肝肾综合征

    失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹水时,由于有效循环血容量不足及肾内血流分布等因素,可发生肝肾综合征,又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,但肾却无重要病理改变。它是重症肝病的严重并发症,其发生率占失代偿期肝硬化的50%~70%;一旦发生,治疗困难,存活率很低(<5%)。

    肝肾综合征可分为以下4期:(1)氮质血症前期:指内生肌酐清除率已降低,但血尿素氮和血肌酐在正常范围,尿钠明显减少。(2)氮质血症期:肝功能进一步恶化,黄疽加深,出血倾向,腹水增多,低钠血症出现,血尿素氮和血肌酐已增高,表现烦躁不安,皮肤及舌干燥,乏力,嗜睡,脉搏细快,血压偏低,脉压差小。(3)后期:上述症状更趋严重,并出现恶心、呕吐、精神淡漠和昏睡,血尿素氮和血肌酐明显升高,肾小球滤过率显著降低,出现少尿甚至无尿。(4)末期:除肝、肾功能衰竭外,多数病人出现肝性脑病及昏迷。

    肝肾综合征诊断要点:(1)有肝脏疾病的证据及肝功能衰竭的表现。(2)24h尿量<500ml,持续2d以上,伴BUN升高。(3)原无肾脏病史(或肾功能正常)。本病要与单纯肾前性氮质血症、急性肾小管坏死及某些重症疾病如毒物中毒、严重败血症或弥漫性血管内凝血损害肝及肾引起所谓“假性肝肾综合征”鉴别。

    肝肾综合征目前无有效治疗。在积极改善肝功能前提下,可采取以下措施:(1)迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因。(2)严格控制输液量,量出为入,纠正水、电解质和酸碱失衡。(3)输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输,以提高循环血容量,改善肾血流,在扩容基础上应用利尿药。(4)特利加压素联合白蛋白治疗:特利加压素系加压素与甘氨酸的结合物,用量为0.5~2mg/4h静脉注射,加白蛋白60~80g/d。(5)重在预防,避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。(6)在扩容基础上联合应用奥曲肽及一种口服的a-肾上腺能药物米多君有一定效果,然经验尚不多。(7)透析疗法:主要适用于肝功能还有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人,可以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症等。(8)外科手术:包括门腔或脾肾静脉吻合术、肝移植术及腹腔一颈静脉分流术,其中肝移植手术是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗,可提高患者的存活率。

    肝肾综合征的预后不佳,多于发生肝肾综合征后的3~10天内死于肝或肾衰竭的各种并发症。