慢性肾小球肾炎

    慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同,主要临床表现可各不相同,疾病表现呈多样化。

    慢性肾炎依其发病机制的不同,其病理学改变的类型和轻重也不尽相同。主要病理类型有:(1)系膜增生性肾炎(包括IgA肾病及非IgA肾病)。(2)系膜毛细血管性肾炎。(3)膜性肾病。(4)局灶性节段性肾小球硬化。(5)增生硬化性肾小球肾炎。

    仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再现)。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同,但起始因素多为免疫介导炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素外,非免疫非炎症因素占有重要作用。

    慢性肾炎可发生于任何年龄,但以中青年为主,男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性,蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现,可有不同程度肾功能减退,病情时轻时重、迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭。早期患者可无任何症状,患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和纳差;水肿可有可无,一般不严重。实验室检查多为轻度尿异常,尿蛋白常在1~3g/d之间,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。血压可正常或轻度升髙。肾功能正常或轻度受损(肌酐清除率下降),这种情况可持续数年,甚至数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等),最后进入终末期肾衰竭。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外,血压(特别是舒张压)持续性中等以上程度升高,严重者可有眼底出血、渗出,甚至视盘水肿。如血压控制不好,肾功能恶化较快,预后较差。另外,部分患者可因感染、劳累呈急性发作,或用肾毒性药物后病情急骤恶化,经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解,但也可能由此而进入不可逆的慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害,肾脏病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快,膜性肾病进展较慢),但也与治疗是否合理等相关。慢性肾炎临床表现呈多样性,个体间差异较大,故要特别注意因某一表现突出而易造成误诊。如慢性肾炎高血压突出而易误诊为原发性髙血压,增生性肾炎(如系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病等)感染后急性发作时易误诊为急性肾炎,应予以注意。

    慢性肾小球肾炎实验室检查和特殊检查的变化有:(1)血常规:变化不明显,肾功能不全者可见正色素红细胞性贫血,白细胞计数多正常。(2)尿常规:尿蛋白可轻至中度增高,尿沉渣可见红细胞增多和管型。(3)肾功能:病变早期BUN和Scr可在正常范围,随着病情发展BUN、Scr可有不同程度的增高。(4)血清补体:C3始终正常,或持续降低8周以上不能恢复。(5)特殊检查:B超在早期双肾或正常或缩小,肾皮质变薄或肾内结构紊乱。

    凡尿化验异常(蛋白尿、血尿)、伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上,无论有无肾功能损害均应考虑此病,在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后,临床上可诊断为慢性肾炎。

    慢性肾小球肾炎应与高血压病肾损害、慢性肾盂肾炎、遗传性肾炎(Alport综合征)、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、痛风肾、糖尿病肾小球硬化症、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等疾病鉴别。

    慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的,而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标。可釆用下列综合治疗措施。(一)积极控制高血压和减少尿蛋白。高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素,积极控制高血压和减少蛋白尿是两个重要的环节。高血压的治疗目标:力争把血压控制在理想水平(<130/80mmHg)。尿蛋白的治疗目标:争取减少至

    慢性肾炎病情迁延,病变均为缓慢进展,最终进展至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大,肾脏病理类型为重要因素,但也与是否重视保护肾脏、治疗是否恰当及是否避免恶化因素有关。