类风湿性关节炎肾损害

    伴有肾损害的类风湿性关节炎的临床表现:(1)一般症状:疲乏、足麻木、发热、皮疹、类风湿结节。(2)关节表现:晨僵,关节肿痛与压痛,大多为手和(或)足趾关节对称性肿痛,滑膜增厚,活动受限和磨擦感,若病情迁延不愈或反复发作可导致关节畸形,如梭形肿胀、纽扣花畸形、天鹅颈畸形等。(3)肾脏表现:肾脏病变少见,但长期而严重患者可出现进行性蛋白尿、血尿、高血压、肾静脉栓塞,最终可引起肾病综合征和肾功能不全。(4)其他:①类风湿结节(20%~25%);②类风湿性血管炎;③胸膜炎、慢性间质性肺炎和纤维化、肺内结节样改变;④心包炎,心肌炎,心瓣膜损害,冠状动脉炎;⑤淋巴结肿大;⑥淀粉样变性;⑦眼部病变;⑧Felty综合征;⑨消化系统受累;⑩神经系统病变;?血液系统损害;?干燥综合征等。

    类风湿性关节炎肾损害的诊断根据以下几点:(1)病史及症状:有慢性、多发性关节滑膜炎病史,表现为发热,手、足及四肢关节僵直、红、肿、变形及功能障碍。一部分患者在用非类固醇消炎药时,很快出现肾脏损害加重,呈肾病综合征、慢性肾炎综合征,甚至急性肾功能衰竭。若及时停药、及早做相应处理,可恢复到较好的程度。有的患者长期应用上述药物造成直接慢性肾损害,或合并肾脏免疫性损害,则可出现不同程度蛋白尿及镜下血尿,部分病人可出现浮肿、高血压及肾功能损害,夜尿增多常提示慢性间质性肾炎。继发性肾淀粉样变或坏死性血管炎者肾损害严重,多发展为慢性肾衰。(2)体检发现:有或无血压高、浮肿,常有关节红、肿,变形及功能障碍,部分有皮下类风湿结节。(3)辅助检查:①尿常规检查有不同程度的蛋白尿或血尿。②肾功能正常或不同程度异常;慢性间质性肾炎以尿浓缩功能障碍为主。③血沉快,类风湿因子阳性,少数病人血清补体C3下降。肾活检可确定病变性质和程度。(4)鉴别诊断:本病应排除其他结缔组织病所致的肾损害,如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病和风湿性关节炎等;还应除外原发性小血管炎、痛风等所致的肾损害。

    伴有肾损害的类风湿性关节炎的治疗方法有:(1)一般治疗:合理的营养和环境,适当休息与功能锻炼,理疗,心理护理等。(2)药物治疗:①非甾体抗炎药:作为一线药物治疗类风湿性关节炎,其具有抗炎、消肿、退热的效应,但不能控制病情发展,可视情况选择下列药物治疗。阿司匹林4~6g/d,分3次餐中或餐后口服。消炎痛25mg每日2~4次。奇诺力(林酸)200mg每日1~2次。萘普生0.2-0.48每日2~3次。芬必得0.2每日2次。上述药物具有胃肠道反应、皮疹、血小板功能异常、肾功能损害等,应时刻警锡。②改变病情抗风湿药:除能改善关节症状外,尚能控制RA活动,阻止关节结构的破坏。甲氨蝶呤(MTX)每周剂量为7.5~20mg,以口服为主,1日内服完,亦可肌注或静注,4~6周起效。羟氯喹200~400mg/d。磷酸氯喹250mg/d每周仅用5天,6个月进行视网膜检查,防止不可逆损伤。硫代苹果酸金钠(第1周肌注l0mg,第2周25mg,如无不良反应,以后每周50mg,累计300~700mg时减药维持治疗。金诺芬3mg每日2次,口服,3个月后起效。青霉胺起始用500mg/d,显效后减至125~250mg/d维持。柳氮磺吡啶0.25g/d,逐步加量,最多用到4.0g/d,—般8周后可见效。来氟米特首先50mg/d,3天后10~20mg/d。硫唑嘌呤l00mg/d,病情稳定后改为50mg/d。③糖皮质激素:作为第三线药,适用于急性期伴有严重关节外表现者,对于重症和难治病例可选择冲击治疗。一般主张早期、小剂量、间期不宜超过1年,泼尼松30~40mg/d,症状控制后递减至l0mg/d或更小剂量维持。④中药治疗:常用雷公藤、正清风痛宁、白芍总甙等。其中雷公藤既有与非留体抗炎药相似的抗炎作用,降低血沉,又有免疫调节作用,可降低RF滴度,减低已增高的免疫球蛋白浓度。但要注意胃肠道反应,肝功能损害及性腺抑制。⑤其他治疗:如物理治疗、外科治疗等。