急性肾盂肾炎

    急性肾盂肾炎为急性化脓性感染,有全身和局部两组症状群。(1)全身感染症状:如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、纳差和腹泻。常伴有血白细胞计数升高和血沉增快,一般无高血压和氮质血症,易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。(2)泌尿系统症状体征:包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征,排尿困难,下腹痛或不适感。多数病人有一侧或两侧腰痛,为胀痛或酸痛,重者可向病侧腹部、会阴及大腿内侧放射。肋脊角及肾区压痛和叩痛,输尿管点、膀胱区压痛,其中以脊胁点和上输尿管点压痛较有意义。尿液混浊,偶有血尿。上行性感染时,膀胱刺激症状先于全身症状出现;血源性感染则先有全身症状,而后出现尿路局部症状。急性肾盂肾炎如无尿路梗阻或尿液引流不畅存在,亦有自限性,临床症状可在7~10天内消退。

    急性肾盂肾炎患者如果感染严重可有以下临床表现:(1)急性复杂性肾盂肾炎可合并尿路感染败血症,表现为寒战、高热、血WBC显著增高、核左移,甚或出现低血压、呼吸性碱中毒。(2)肾乳头坏死,是急性肾盂肾炎的严重并发症之一,多见于有尿路梗阻或糖尿病的尿路感染者,可并发革兰氏阴性杆菌败血症,或导致急性肾衰竭。主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿,可有坏死组织脱落从尿中排出,发生肾绞痛。可有肾区压痛及腹膜刺激征。本病病情凶险,常死于急性肾衰竭。(3)肾周围脓肿,常由严重肾盂肾炎直接扩展而来,致病菌常为革兰氏阴性杆菌,多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加重外,常出现明显的患侧腰痛,向健侧弯腰时疼痛加剧。

    急性肾盂肾炎的诊断,主要根据以上病史和体征及下列检查:(1)实验室检查:血液中白细胞总数和分叶核粒细胞升高,血沉增快。尿液中有大量脓细胞、若干红细胞、少量蛋白,偶见颗粒管型。尿沉渣涂片可找到致病细菌,细菌培养阳性。为了选用适宜的抗菌药物,需作抗生素敏感试验和菌落计数。有脓毒血症表现时做血培养。(2)X线检查:腹部平片显示肾外形不清,可帮助明确肾盂内有无可疑的尿路结石阴影。静脉肾盂造影可发现肾盡显影延缓和肾盂显影减弱。有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张,这并非由于梗阻,而是细菌内毒素麻痹了集合系统的缘故。在急性肾脏感染期间忌行上行性尿路造影,以免炎症扩散。(3)CT扫描:急性肾盂肾炎病人行肾区CT平扫和增强扫描,大多数显示除患侧肾外形肿大外可见楔形强化降低区,从集合系统向肾包膜放散。(4)B超检查:肾皮质髓质界限不清,部分区域回声低于正常。

    治疗急性肾盂肾炎的药物治疗原则为:①有菌血症危险者应选用较强的广谱抗生素,待尿培养药敏试验后再调整抗生素种类。②无发热或治疗后退热72h者,可改用口服制剂。对于3天疗法治疗失败的尿感,或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的患者宜口服有效抗菌药物14天疗程,首选喹诺酮类,如用药72h未显效,按药敏更改抗菌药物。发热>38.5℃,血WBC升高者应静脉用药。可选用左氧氟沙星每次0.2g静注,12hl次,或头孢噻肟钠每次2g静注,8hl次。静脉用药至患者退热72h后改用口服有效的抗菌药物,完成2周疗程。疑为革兰氏阴性细菌败血症者可选用下述抗菌素联合治疗:(1)半合成广谱青霉素或加β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂:如哌拉西林/他唑巴坦每次4.5g静注,8~12hl次。(2)第三代头孢菌素或加β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂:如头孢曲松钠每次lg,12h1次,或头孢哌酮钠每次lg,8~12h1次。(3)β-内酰胺类:如亚胺培南-西拉司丁钠每次0.5克静注,8hl次;氨曲南每次0.5g静注,8hl次。(4)氨基糖甙类:如奈替米星每次每千克体重3~6mg,12h1次;依替米星每次0.l~0.15g静注,12h1次。应注意,由于该类药物具有明确的肾毒性,对于老年、有慢性肾病、肾功能不全的患者应尽量避免使用。患者退热72h后改用口服药效的抗菌药物,完成2周疗程。