慢性肾盂肾炎

    慢性肾盂肾炎临床表现复杂。主要表现为真性菌尿,菌尿可为持续或间歇性,尿中仅有少量白细胞和蛋白。多有反复发作的膀胱刺激征。有些病人有低热、腰痛、乏力、尿频或反复脓尿等。少部分病人全身和膀胱刺激症状均缺如。有时仅有面色萎黄、倦怠、食欲不振。部分病人因存在易感因素如尿路结石、尿路畸形等,常反复发作久治不愈,并有不同程度的肾功能损害。当炎症侵犯肾实质时,可出现高血压、水肿、肾功能障碍。患者肾小管的功能常先受累,早期主要表现为肾小管功能减退,如尿路浓缩功能不良而出现夜尿、多尿,酚红排泄率降低,偶可引起失钾性肾病或肾小管性酸中毒。晚期可有贫血及肾功能衰竭。有些单纯性慢性肾盂肾炎,可以肾衰竭为首发表现。慢性肾盂肾炎患者虽表现较轻,但仔细检查仍有肾区叩击痛、肋腰点压痛等阳性体征。钱桐荪教授将慢性肾盂肾炎的临床表现归纳为五种类型,即:(1)反复发作型:此型为典型慢性肾盂肾炎,病人反复发生膀胱刺激症状,伴有菌尿。常有低热或中等度热,肾区钝痛。诊断较易。(2)长期低热型:患者无膀胱刺激症状,仅有低热、头昏、疲乏无力、体重减轻及食欲减退等一般症状,易误诊为神经性低热、结核病或其他慢性感染性疾病。(3)血尿型:少数病人以反复发作性血尿为特征,尿色暗红而混浊,多伴有腰背酸痛或有轻度膀胱刺激症状。血尿可自行缓解。(4)无症状性菌尿:患者既无全身症状,又无膀胱刺激症状,而尿中常有多暈的细菌、少量白细胞,偶见管型。多见于妊娠妇女及女孩。(5)高血压型:患者既往可有尿路感染病史,但主要临床表现是以头昏、头痛及疲乏为特征的高血压症状,或偶而检查发现有高血压,而无膀胱刺激症状,可有间歇性血尿或无菌尿。因此,极易误诊为特发性高血压病。遇到轻壮年妇女患高血压者,应考虑到慢性肾盂肾炎的可能。患者可伴有蛋白尿和贫血,肾小球滤过率降低。

    由于慢性肾盂肾炎临床表现复杂多变,所以诊断时需做全面彻底检查,只有通过影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕,伴有相应肾盏变形者,才能诊断为慢性肾盂肾炎。首先应行中段尿培养和药物敏感试验,菌落计数每毫升尿液超过10^5可诊断感染。查血常规急性发作时血象可升高,一般正常,往往有贫血。腹部平片可显示一侧或双侧肾脏较正常为小。静脉尿路造影可见肾盂扩张、肾实质变薄,输尿管扩张,有时肾实质显影较差。逆行肾盂造影也能显示上述变化。如行膀胱排尿造影,部分病人可显示膀胱输尿管反流。膀胱镜检查可能发现在患侧输尿管口有炎症变化,输尿管导管受阻。放射性核素扫描可测定患肾的功能损害,显示患肾较正常小。

    慢性肾盂肾炎的治疗:(1)一般治疗:注意个人卫生,多饮水,不憋尿,避免便秘。(2)病因治疗:去除复杂及易感因素,例如手术取出结石或纠正反流等。(3)对症治疗:保护肾功能,加强支持,增强抵抗力,维持水电解质平衡,治疗并发症。应强调控制高血压,血压应控制在130/80mmHg左右。(4)药物治疗:治疗原则:①选用细菌敏感而毒性较小,且在肾实质和尿内都具有较高浓度的抗生素。②采用较长疗程(4周或6周),以期达到彻底清除细菌的目的。③如不能清除细菌而尿路感染反复急性发作,采用低剂量长疗程的抑菌疗法,至少用药1年以上。④发生尿毒症时,既要注意保护肾功能,避免药物蓄积中毒,又能很好抑制细菌生长。药物的选择:轻者可用复方新诺明、喹诺酮类或加P-内酰胺酶抑制剂的半合成广谱青霉素口服;重症需联合用药和静脉用药,如氧哌嗪青霉素+他唑巴坦或亚胺培南+西拉司丁钠。