肾结核

    肾结核,是结核杆菌所致之肾脏感染,是全身结核的一部分,绝大多数继发于肺结核。其传染途径可经血流、尿流、淋巴管或直接蔓延至肾脏,但主要是体内结核病灶中的结核杆菌经血流扩散至肾脏。原发病灶多在肺部,其次为附睾结核、女性附件结核、骨关节和淋巴结核。肾结核是泌尿系及男性生殖系结核的初发病灶。开始时双肾皮质小的粟粒性病灶并不引起临床症状,称病理性结核。如机体抵抗力下降,结核菌经肾小管侵犯髓质,形成临床结核。由于双肾病灶发展不一致,故临床上90%表现为单侧性肾结核。病变从肾髓质和肾乳头开始引起肾乳头坏死,很快蔓延至皮质,有时至肾周组织,损伤融合形成干酪性空洞。病变侵人肾盏后结核菌随尿流播散,可引起肾盂、输尿管和膀胱结核。肾结核如能早期确诊及采用正确的治疗措施,是可以完全治愈的。但若发现过晚,则可导致肾实质的严重损害,甚至导致尿毒症。本病多见于青壮年(占82%),男性略多于女性,为最常见的肺外结核,在未经治疗的肺结核中,并发肾结核者占4%~8%。

    肾结核的临床表现取决于肾脏病变的范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。病理结核期病变局限于肾实质,可无临床表现。当干酪样病灶向肾盂穿破后,可出现脓尿(呈米汤样)和血尿,其中半数病人表现为无痛性血尿。此为临床结核期。膀胱受累可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱激惹症状。膀胱激惹征是肾结核最常见的首发症状,早期因结核菌和脓尿刺激所致,晚期系膀胱挛缩。局部症状表现为腰部酸痛和一侧腹痛,体检38%有肾区叩痛。慢性结核中毒表现仅占10%~14%,如发热、盗汗、消瘦、厌食和全身不适。晚期少尿、无尿,呈现肾功能衰竭。

    诊断肾结核应依据其临床特点及影像学检查,其中晚期肾结核容易诊断,早期则有一定难度。其中实验室检查:①血常规:贫血常见,多为轻、中度贫血。②尿常规可有轻、中度蛋白尿。常有脓尿和镜下血尿。③血沉常显著增快。④24h尿沉猹可找到抗酸杆菌。⑤晨尿培养结核分支杆菌阳性。⑥尿TB-PCR阳性。⑦血清TB-Ab阳性。影象学检查:①X线检查:腹部平片可见肾实质钙化,晚期可见整个肾钙化(肾自截)。胸片有时可见到陈旧性肺结核灶。②静脉肾盂造影可见肾乳头变平,或多个肾盏不显影、变形或有小空洞形成,病变累及输尿管,可因瘢痕、狭窄而呈“串珠样”改变以及发生梗阻,导致肾盂积脓。③B超检查:超声波正常而IVP不显影者,应考虑肾结核可能。④膀胱镜检查:可见溃疡、结核结节、肉芽肿病变及瘢痕等。肾结核的诊断要点为:①尿普通细菌培养多次阴性的脓尿者。②不明原因的膀胱激惹征。③有泌尿系结核的影像学证据。④尿抗酸杆菌检查或培养阳性。⑤病理学可发现结核性结节和肉芽肿形成。

    治疗肾结核抗结核化疗的适应证为:①结核病史典型,病灶小或有可疑病灶;②病变局限在1~2个肾盡,且无肾盏颈阻塞者;③身体其他部位有结核病灶,暂不宜行肾脏手术者;④晚期肾结核或双肾结核或独肾结核,不宜手术者;⑤手术前用药。常用的抗结核药物及剂量为:①异烟肼每天300mg,1次口服。②利福平每天450~600mg,分1~2次口服。③乙胺丁醇每天.1200mg,分3减1次口服。④吡嗪酰胺每天1500~2000mg,分3次或4次口服。目前认为最有效的抗结核药物治疗为异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐半年短期疗法。每日异烟肼300mg,利福平450~600mg,吡嗪酰胺1.5~2.0g,治疗2个月,而后利福平900mg,异烟肼600mg,每周3次,连续治疗4个月。治疗期间:每月复查尿常规和结核杆菌培养,以此调节剂量和选用药物。疗程完毕:至少应追踪1年,有肾钙化者,则应追踪至钙化灶和肾功能稳定。追踪宜半年1次(尿常规、晨尿结核菌培养3次和IVP)。如有复发要再按药敏给予抗结核治疗。目前仅晚期肾结核病例,才需作手术治疗。