IgA肾病

    IgA肾病(IgAN)是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病,是肾小球源性血尿最常见的病因。

    不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿,故以往强调黏膜免疫与IgA肾病发病机制相关。近年的研究证实:IgA肾病患者血清中IgAl较正常人显著增高,肾小球系膜区沉积的IgA免疫复合物(IgAIC)或多聚IgA为IgAl,相似于血清型IgA,提示为骨髓源性IgA。此外,研究还发现IgA肾病患者血清中IgAl的绞链区存在糖基化缺陷,糖基化位点减少,不易被肝脏清除,导致其与肾小球系膜细胞膜上IgA1 Fc受体结合力增强,提示缺陷的IgAl与肾小球系膜细胞Fc结合所产生的受体-配体效应在IgA肾病的发病机制中起着重要的作用,诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体,导致IgA肾病的病理改变和临床症状。

    可包含原发性肾小球疾病的各种临床表现,血尿最常见。好发于青少年,男性多见。起病前多有感染,常为上呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎),其次为消化道、肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后(24~72小时,偶可更短)出现突发性肉眼血尿,持续数小时至数日。肉眼血尿发作后,尿红细胞可消失,也可转为镜下血尿;少数患者肉眼血尿可反复发作。上述典型病例呈伴或不伴轻度蛋白尿,无水肿、高血压和肾功能减退,临床称之为无症状性 血尿和(或)蛋白尿,约占IgA肾病的60%~70%。反复发作肉眼血尿患者发作间期可有持续尿检异常,但尿蛋白一般<1.5g/24h,最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症,肾功能正常或轻度异常。少数肉眼血尿发作的IgA肾病患者(<5%)可合并急性肾衰竭(ARF),肾活检呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管袢坏死,或肾小管腔内有大量红细胞管型,肾功能进行性恶化,可合并高血压,血肌酐升高。国内报道IgA肾病表现肾病综合征者显著高于国外报道,约为10%~20%,大量蛋白尿和水肿为主要表现。治疗反应及预后与病理改变程度有关。IgA肾病早期高血压并不常见(<5%~10%),随着病程延长高血压发生率增高,部分IgA肾病患者可呈恶性高血压,为继发性肾实质性恶性高血压的最常见病因之一。

    本病诊断依靠肾活检免疫病理学检查,即肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时,必须排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病后方可成立。

    IgA肾病是肾脏免疫病理一致,但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球疾病,其治疗则应根据不同的临床表现、病理类型和程度等综合给予合理治疗。(一)单纯镜下血尿。一般无特殊治疗,避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。(二)蛋白尿。建议ACEI或ARB治疗并逐渐增加至可耐受的剂量,以使尿蛋白lg/d且GFR>50ml/(min*1.73m2)的患者,使用糖皮质激素治疗,必要时加用其他免疫抑制剂。(三)肾病综合征。参照“肾病综合征”的治疗。(四)急性肾衰竭。IgA肾病表现为急性肾衰竭,主要为新月体性肾炎或伴毛细血管袢坏死以及红细胞管型阻塞肾小管所致。如病理显示主要为细胞性新月体伴肾功能迅速恶化,可予以糖皮质激素及免疫抑制剂(如环磷酰胺、硫唑嘌呤、骁悉等)治疗,若患者已达到透析指征,应给予透析治疗。红细胞管型阻塞肾小管引起的急性肾衰竭,给予支持治疗,必要时给予透析治疗,大多数自发缓解。(五)慢性肾小球肾炎。可参照一般慢性肾炎治疗原则,以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并髙血压者(包括恶性高血压),应积极控制血压达标(<130/80mmHg)。近年的部分研究显示,富含长链co-3多聚不饱和脂肪酸的鱼油,服用6个月~2年有延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用,但尚待更多研究进一步验证。