IgA肾病

    IgA肾病(IgAN)是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病,是肾小球源性血尿最常见的病因。

    IgA肾病的临床分型有:(1)肉眼血尿型:反复发作型(病史中有2次以上的发作史,不伴大量蛋白尿和高血压)和孤立型(病史中仅有1次血尿发作史,不伴大量蛋白尿)。(2)大量蛋白尿型:发生率占7%~10%。(3)高血压型:舒张压>12kPa,是IgA肾炎恶化的标志。(4)亚临床型:临床症状不明显,仅有镜下血尿和轻度蛋白尿。(5)急性肾衰竭型:不到10%的患者,其中仅20%~25%需透析治疗。

    不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿,故以往强调黏膜免疫与IgA肾病发病机制相关。近年的研究证实:IgA肾病患者血清中IgAl较正常人显著增高,肾小球系膜区沉积的IgA免疫复合物(IgAIC)或多聚IgA为IgAl,相似于血清型IgA,提示为骨髓源性IgA。此外,研究还发现IgA肾病患者血清中IgAl的绞链区存在糖基化缺陷,糖基化位点减少,不易被肝脏清除,导致其与肾小球系膜细胞膜上IgA1 Fc受体结合力增强,提示缺陷的IgAl与肾小球系膜细胞Fc结合所产生的受体-配体效应在IgA肾病的发病机制中起着重要的作用,诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体,导致IgA肾病的病理改变和临床症状。

    IgA肾病的病理表现是:(1)光镜:主要累及肾小球,病理类型主要为系膜细胞增生,系膜区增宽,系膜基质增加。(2)电镜:典型改变为肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多。系膜区易见电子致密物沉积,有时呈巨大团块状。(3)免疫荧光:IgA或以IgA为主的免疫球蛋白、补体C3呈颗粒状沉积于肾小球系膜区。伴有毛细血管壁沉积者,临床表现重于单纯系膜区沉积者。

    可包含原发性肾小球疾病的各种临床表现,血尿最常见。好发于青少年,男性多见。起病前多有感染,常为上呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎),其次为消化道、肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后(24~72小时,偶可更短)出现突发性肉眼血尿,持续数小时至数日。肉眼血尿发作后,尿红细胞可消失,也可转为镜下血尿;少数患者肉眼血尿可反复发作。上述典型病例呈伴或不伴轻度蛋白尿,无水肿、高血压和肾功能减退,临床称之为无症状性 血尿和(或)蛋白尿,约占IgA肾病的60%~70%。反复发作肉眼血尿患者发作间期可有持续尿检异常,但尿蛋白一般<1.5g/24h,最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症,肾功能正常或轻度异常。少数肉眼血尿发作的IgA肾病患者(<5%)可合并急性肾衰竭(ARF),肾活检呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管袢坏死,或肾小管腔内有大量红细胞管型,肾功能进行性恶化,可合并高血压,血肌酐升高。国内报道IgA肾病表现肾病综合征者显著高于国外报道,约为10%~20%,大量蛋白尿和水肿为主要表现。治疗反应及预后与病理改变程度有关。IgA肾病早期高血压并不常见(<5%~10%),随着病程延长高血压发生率增高,部分IgA肾病患者可呈恶性高血压,为继发性肾实质性恶性高血压的最常见病因之一。

    IgA肾病的实验室检查的变化有:(1)尿常规:蛋白尿一般不重,但约15%的病例可呈现大量蛋白尿。尿沉渣检查,红细胞尿几乎占100%,亦可见白细胞尿及管型尿。(2)血清免疫学:①IgA约40%患者升高;②IgA类风湿因子(IgA—RF)可呈阳性;③IgA—纤连蛋白聚合物(IgA-FN)可呈阳性;④IgA型免疫复合物亦可增高。(3)肾功能:可有不同程度减退。主要表现为内生肌酐清除率降低,BUN和Scr缓慢增高。

    本病诊断依靠肾活检免疫病理学检查,即肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时,必须排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病后方可成立。

    IgA肾病应与如下的疾病相鉴别:(1)链球菌感染后急性肾炎:多在感染后2~3周出现急性肾炎综合征,血C3降低而IgA正常。鉴别困难者可依靠肾活检。(2)薄基底膜肾病:以血尿为主,有家族史,呈良性过程,需靠肾活检鉴别。(3)继发性肾炎:①过敏性紫癜肾炎:除有IgA肾病类似的临床和病理改变外,尚有皮肤紫癜、关节肿痛及腹痛、黑便可与之区别。②慢性酒精性肝病:约50%~100%酒精性肝硬化病人的肾活检病理与IgA肾病相同。但该病有长期饮酒的病史,有肝硬化的相应临床表现;尿常规仅轻度异常或无异常改变可作鉴别。③狼疮性肾炎:其病理改变大多与IgA肾病有明显区别。其免疫病理特点为“满堂亮”(IgG、IgA、IgM、Clq、C3及纤维蛋白相关抗原全阳性),且Clq、C4呈强阳性。少数免疫病理相似者可由其具备全身多系统损害表现而区别。

    IgA肾病是肾脏免疫病理一致,但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球疾病,其治疗则应根据不同的临床表现、病理类型和程度等综合给予合理治疗。(一)单纯镜下血尿。一般无特殊治疗,避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。(二)蛋白尿。建议ACEI或ARB治疗并逐渐增加至可耐受的剂量,以使尿蛋白lg/d且GFR>50ml/(min*1.73m2)的患者,使用糖皮质激素治疗,必要时加用其他免疫抑制剂。(三)肾病综合征。参照“肾病综合征”的治疗。(四)急性肾衰竭。IgA肾病表现为急性肾衰竭,主要为新月体性肾炎或伴毛细血管袢坏死以及红细胞管型阻塞肾小管所致。如病理显示主要为细胞性新月体伴肾功能迅速恶化,可予以糖皮质激素及免疫抑制剂(如环磷酰胺、硫唑嘌呤、骁悉等)治疗,若患者已达到透析指征,应给予透析治疗。红细胞管型阻塞肾小管引起的急性肾衰竭,给予支持治疗,必要时给予透析治疗,大多数自发缓解。(五)慢性肾小球肾炎。可参照一般慢性肾炎治疗原则,以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并髙血压者(包括恶性高血压),应积极控制血压达标(<130/80mmHg)。近年的部分研究显示,富含长链co-3多聚不饱和脂肪酸的鱼油,服用6个月~2年有延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用,但尚待更多研究进一步验证。

    IgA肾病可有自发缓解,约占4%~20%。每年约有1%~2%病例进入终末期肾衰。经统计本病的10年存活率为80%~87%。少数确诊后不久即进入尿毒症,少数在确诊30余年仍保持正常肾功能。提示预后不良的因素有:起病时即有肾功能不全、蛋白尿超过1.5g/d、高血压和无肉眼血尿;肾活检有肾小球硬化、间质纤维化、肾小球毛细血管被侵犯、弥漫增生和弥漫新月体形成等。