慢性髓系白血病

    慢性髓系白血病(CML),又称慢性髓细胞白血病、慢性粒细胞白血病、简称慢粒,是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤(获得性造血干细胞恶性克隆性疾病),主要涉及髓系。

    慢性粒细胞白血病的自然病程可分三期。(1)慢性期:症状较轻,约为3~4年。(2)加速期:出现较多症状及血液学改变,患者可因感染或出血而死亡。(3)急变期:症状及血液学改变均似急性白血病。

    慢性髓系白血病起病缓慢,早期常无自觉症状。患者可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。(一)慢性期(CP)。CP一般持续1~4年。患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状,由于脾大而自觉有左上腹坠胀感。常以脾脏肿大为最显著体征,往往就医时已达脐或脐以下,质地坚实,平滑,无压痛。如果发生脾梗死,则脾区压痛明显,并有摩擦音。肝脏明显肿大较少见。部分患者胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时,可有眼底充血及出血。白细胞极度增高时,可发生“白细胞淤滞症”。(二)加速期(AP)。常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛,逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。原来治疗有效的药物无效。AP可维持几个月到数年。外周血或骨髓原始细胞多10%,外周血嗜碱性粒细胞>20%,不明原因的血小板进行性减少或增加。除Ph染色体以外又出现其他染色体异常,如+8、双Ph染色体、17号染色体长臂的等臂(il7q)等。粒-单系祖细胞(CFU-GM)培养,集簇增加而集落减少,骨髓活检显示胶原纤维显著增生。(三)急变期(BC)。为CML的终末期,临床与AL类似。多数急粒变,少数为急淋变或急单变,偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差,往往在数月内死亡。外周血中原粒+早幼粒细胞>30%,骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单>20%,原粒+早幼粒细胞>50%,出现髓外原始细胞浸润。

    凡有不明原因的持续性白细胞数增高,根据典型的血象、骨髓象改变,脾大,Ph染色体阳性或融合基因阳性即可作出诊断。

    慢性粒细胞白血病的诊断标准如下。(1)外周血中性粒细胞升高,不成熟粒细胞>10%,原始粒细胞<5%。(2)骨髓粒系细胞高度增生,以中性中、晚幼粒细胞为主,原始粒细胞<10%。(3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分降低。(4)Ph染色体阳性和/或BCR/ABL融合基因阳性。慢性粒细胞白血病的加速期诊断标准是:(1)出现低热、脾肿大,贫血加重或血小板减少。(2)白细胞持续上升,幼稚细胞增多,外周血或骨髓中原始细胞原粒+早幼粒為10%。(3)对原来有效的药物出现耐药。(4)染色体有变化,如急性期表现。

    慢性粒细胞白血病的治疗:(1)化学(药物)治疗:羟基脲为首选。(2)生物治疗:干扰素ex治疗。(3)酪氨酸激酶抑制剂:甲磺酸伊马替尼。(4)异基因骨髓移植为当前唯一可根治慢粒的办法。应在慢性期缓解后尽早进行,患者年龄在45~50岁以下为宜。

    慢性髓系白血病治疗应着重于慢性期早期,避免疾病转化,力争细胞遗传学和分子生物学水平的缓解,一旦进人加速期或急变期(统称进展期)则预后不良。

     TKI出现前CML CP患者中位生存期约39~47个月,3年内进入BC终末期,少数患者CP可延续10~20年。影响CML预后的因素包括:患者初诊时的风险评估;疾病治疗的方式;病情的演变。干扰素治疗的OS较化疗有所提高,对干扰素的反应对预后有预示作用。TKI应用以来,生存期显著延长。随着移植技术的进步,allo-HSCT治疗CMLCP的患者生存率明显提高;治疗进展期患者疗效不如CP患者,但联合TKI后疗效提髙。