巨幼细胞贫血

    叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(MA)。本病的特点是呈大红细胞性贫血,骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍,故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。

    病因:1.叶酸缺乏的原因。①摄入减少:主要原因是食物加工不当,如烹调时间过长或温度过高,破坏大量叶酸;其次是偏食,食物中蔬菜、肉蛋类减少。②需要量增加:婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳妇女需要量增加而未及时补充;甲状腺功能亢进症、慢性感染、肿瘤等消耗性疾病患者,叶酸的需要量也增加。③吸收障碍:腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物(抗癫痫药物、柳氮磺吡啶、乙醇等)影响叶酸的吸收。④利用障碍:抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、氨基蝶呤和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用;一些先天性酶缺陷可影响叶酸的利用。⑤叶酸排出增加:血液透析、酗酒可增加叶酸排出。2.维生素B12缺乏的原因。①摄入减少:完全素食者因摄入减少导致维生素B12缺乏,常需较长时间才出现。②吸收障碍:这是维生素B12缺乏最常见的原因,可见于:(1)内因子缺乏,如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等;(2)胃酸和胃蛋白酶缺乏;(3)胰蛋白酶缺乏;(4)肠道疾病;(5)先天性内因子缺乏或维生素B12吸收障碍;(6)药物(对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等)影响;(7)肠道寄生虫(如阔节裂头绦虫病)或细菌大量繁殖消耗维生素B12。③利用障碍:先天性TCⅡ缺乏引起维生素B12输送障碍;麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶。

    临床表现:(一)血液系统表现。起病缓慢,常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、头昏、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少,反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疽。(二)消化系统表现。口腔黏膜、舌乳头萎缩,舌面呈“牛肉样舌”,可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。(三)神经系统表现和精神症状。对称性远端肢体麻木、深感觉障碍;共济失调或步态不稳;味觉、嗅觉降低;锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进;视力下降、黑蒙征;重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。维生素B12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。

    巨幼细胞性贫血的常见并发症有:(1)心力衰竭:严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。?(2)出血:血小板减少及其他凝血因子的缺乏,本病出血也不少见。(3)痛风:严重的巨幼细胞性贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进,致使血清内尿酸增高,引起痛风的发作,但极为罕见。(4)精神异常:严重的巨幼细胞性贫血不仅可发生外周神经炎,亦有发生精神异常者。这可能与维生素Bl2缺乏有关。(5)溶血:部分病人可在发病过程中出现溶血(可能与巨大红细胞变形运动障碍有关),加重贫血。

    根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征,结合特征性血象、骨髓象改变和血清维生素B12及叶酸水平等测定可做出诊断。若无条件测血清维生素B12和叶酸水平,可予诊断性治疗。叶酸或维生素B12治疗一周左右网织红细胞上升者,应考虑叶酸或维生素B12缺乏。

    治疗:(一)原发病的治疗。有原发病(如胃肠道疾病、自身免疫病等)的巨幼细胞贫血,应积极治疗原发病;用药后继发的巨幼细胞贫血,应酌情停药。(二)补充缺乏的营养物质。1.叶酸缺乏。口服叶酸,每次5~l0mg,每日3次。用至贫血表现完全消失;若无原发病,不需维持治疗;如同时有维生素B12缺乏,则需同时注射维生素B12,否则可加重神经系统损伤。2.维生素B12缺乏。肌注维生素B12,每次500μg,每周2次,无维生素B12吸收障碍者可口服维生素B12片剂50μg,每日1次,直至血象恢复正常。若有神经系统表现,治疗维持半年到1年;恶性贫血患者,治疗维持终生。

     多数患者预后良好;原发病不同,疗程不一。

    纠正偏食及不良烹调习惯。对高危人群可予适当干预措施,如婴幼儿及时添加辅食;青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜,亦可口服小剂量叶酸或维生素B12预防;应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者,应同时补充叶酸和维生素B12。

    根据缺乏物质的种类,巨幼细胞贫血可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血及叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。根据病因可分为:①食物营养不够:叶酸或维生素B12摄人不足;②吸收不良:胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成(恶性贫血);③代谢异常:肝病、某些抗肿瘤药物的影响;④需要量增加:哺乳期、孕妇;⑤利用障碍:嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。