多发性骨髓瘤

    多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中克隆性浆细胞异常增生,并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白),导致相关器官或组织损伤。

    多发性骨髓瘤依照增多的异常免疫球蛋白可分八型:IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型、不分泌型。

    多发性骨髓瘤的临床分期:Ⅰ期:①Hb>100g/L;②血钙正常;③X线正常或只有孤立的溶骨性病变;④M蛋白水平IgG<50g/L,IgA<30g/L;⑤骨髓瘤细胞数与体表面积比<0.6×10^12;⑥尿本周蛋白<4g/24h。Ⅱ期:介于I、Ⅲ期之间。Ⅲ期:至少符合下列一项。①Hb<85g/L;②血转>2.98mmol/L;③X线示多处进展性溶骨病变;④M蛋白水平IgG>70g/L,IgA>50g/L;⑤尿本周蛋白>12g/24h;⑥骨髓瘤细胞数与体表面积比>1.2×l0^12。上述各期据肾功能是否正常分为A组和B组。A组:肾功能正常,血Cr<176.8μmol/L;B组:肾功能不正常,血Cr≥176.8μmol/L。

    病因尚不明确。遗传、环境因素、化学物质、病毒感染、慢性炎症及抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。

     常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症等。

    诊断多发性骨髓瘤主要指标为:①骨髓中浆细胞>30%;②活组织检查证实为骨髓瘤;③血清中有M蛋白:IgG>35g/L,IgA>20g/L或尿本周蛋白>lg/24h。次要指标为:①骨髓中浆细胞10%~30%;②血清中有M蛋白,但未达上述标准;③出现溶骨性病变;④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标,或者至少包括次要指标①和②在内的三条次要指标。有症状MM最重要的标准是终末器官的损害,包括贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染。

    多发性骨髓瘤与其他疾病的鉴别是:(1)反应性浆细胞增多,可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移瘤等引起。浆细胞一般不超过15%且无形态异常。(2)意义未明单克隆免疫球蛋白血症,无骨骼病变,骨髓中浆细胞增多不明显,单克隆免疫球蛋白一般少于l0g/L,且历数年而无变化。(3)单克隆免疫球蛋白也偶见于慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等;蛋白尿也偶见于淋巴瘤、白血病和恶性肿瘤患者。(4)本病的骨病变需与骨转移瘤、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别。

    无症状或无进展的多发性骨髓瘤患者可以观察,每3个月复查1次。有症状的多发性骨髓瘤患者应积极治疗。

    多发性骨髓瘤(MM)的治疗:(1)支持治疗:输血、防治感染、缓解骨痛、保护肾功能及针对高黏滞综合征和高钙血症的治疗。(2)化疗:①对于初治病例采用MP方案及以其为基础的多种药物联合方案,包括MP方案、M2方案、VAD方案。②难治性病例4的治疗多采用VAD方案或大剂量美法仑(HDM)方案治疗,除此以外,尚可选择CBV方案或DEAP方案,反应停治疗难治的MM的有效率也可达30%。③硼替佐米(万珂)、雷利度胺等新药组成的化疗方案有效率更高。⑶维持治疗:应用干扰素α300万~500万单位皮下注射,每周3次,至少6周以上。化疗合并干扰素可提高缓解率和延长缓解期。(4)干细胞移植:包括自体和异基因造血干细胞移植。(5)放射治疗:主要用于局部治疗改善骨痛症状。

    多发性骨髓瘤自然病程具有高度异质性,中位生存期约3~4年,有些患者可存活10年以上。影响预后的因素有年龄、C-反应蛋白水平、血清乳酸脱氢酶水平、骨髓浆细胞浸润程度、肾功能、ISS分期及细胞遗传学异常等。