再生障碍性贫血

    再生障碍性贫血(AA)简称再障,是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征,免疫抑制治疗有效。

    根据患者的病情、血象、骨髓象及预后,通常将再生障碍性贫血(AA)分为重型(SAA)和非重型(NSAA),也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型,还有学者从重型中分出极重型(VSAA)。从病因上AA可分为先天性(遗传性)和后天性(获得性)。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性,原发性AA即无明确诱因者。

    发病原因不明确,可能为:①病毒感染,特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。②化学因素,特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量相关,但抗生素、磺胺类药物及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大,但与个人敏感有关。③长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制,抑制细胞有丝分裂,干扰骨髓细胞生成,造血干细胞数量减少。

    临床表现:(一)重型再生障碍性贫血(SAA)。起病急,进展快,病情重;少数可由非重型进展而来。1.贫血。多呈进行性加重,苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显。2.感染。多数患者有发热,体温在391以上,个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见,感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主,常合并败血症。3.出血。均有不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑,口腔黏膜有血泡,有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血,后者常危及患者的生命。(二)非重型再生障碍性贫血(NSAA)。起病和进展较缓慢,病情较重型轻。1.贫血。慢性过程,常见苍白、乏力、头昏、心悸、活动后气短等。输血后症状改善,但不持久。2.感染。高热比重型少见,感染相对易控制,很少持续1周以上。上呼吸道感染常见,其次为牙龈炎、支气管炎、扁桃腺炎,而肺炎、败血症等重症感染少见。常见感染菌种为革兰阴性杆菌和各类球菌。3.出血。出血倾向较轻,以皮肤、黏膜出血为主,内脏出血少见。多表现为皮肤出血点、牙龈出血,女性患者有阴道出血。出血较易控制。久治无效者可发生颅内出血。

    再障并发症除出现感染、内脏出血外,有些慢性病例,由于长期贫血,晚期可发生贫血性心脏病。如输血过多,达10000ml以上者,可发生血色病。

     诊断:1.AA诊断标准。①全血细胞减少,网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高;②一般无肝、脾大;③骨髓多部位增生减低(<正常50%)或重度减低(<正常25%),造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚(有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少);④除外引起全血细胞减少的其他疾病,如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。2.AA分型诊断标准。①SAA-Ⅰ:又称AAA,发病急,贫血进行性加重,常伴严重感染或(和)出血。血象具备下述三项中两项:网织红细胞绝对值<15×10^9/L,中性粒细胞<0.5×10^9/L和血小板<20×l0^9/L。骨髓增生广泛重度减低。如SAA-Ⅰ的中性粒细胞<0.2×l0^9/L,则为极重型再障(VSAA)。②NSAA:又称CAA,指达不到SAA-I型诊断标准的AA。如NSAA病情恶化,临床、血象及骨髓象达SAA-Ⅰ型诊断标准时,称SAA-Ⅱ型。

    再障临床上需和下列有全血细胞减少的疾病鉴别。(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿:本病是由于红细胞膜结构的变异,对补体特别敏感而引起的一种获得性慢性血管内溶血。病史中睡眠时发作之血红蛋白尿(尿呈葡萄酒色)。本病于病程中约有1/4-1/2的患者可并发再障,此时骨髓显示增生减低?伴全血细胞减少,临床上称为再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。故两者关系密切,诊断时必须除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。后者化验时除网织红细胞增高外,有关溶血试验如酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、尿中含铁血黄素试验可呈阳性,此外尚有中性粒细胞碱性磷酸酶含量明显降低,而再障却增高。(2)骨髓增生异常综合征(MDS):本病是一组病因不明的骨髓造血干细胞造血功能异常的血液病。其特征为外周血中一系或多系血细胞持续减少,一般抗贫血治疗无效;骨髓增生活跃或明显活跃;骨髓中红、粒和巨核系均有形态异常、可见小巨核细胞;多见于老年;预后不良,其终末期多转化为急性非淋巴细胞白血病,或严重贫血,出血或感染致死。其中最难区别的是低增生的骨髓增生异常综合征,本病红系有巨幼样变和环形铁粒幼细胞,粒系有Pelger-Huet核改变和Bull/-eyemyelocyte,血小板机能异常,血小板数与出血不相称,细胞遗传学检查有助于诊断。(3)低增生性白血病:本病可表现为三系细胞减少,骨髓增生减低易误诊为再障,但浓缩外周血涂片可找到幼稚细胞,骨髓中原始或幼稚细胞增多,可与再障鉴别。(4)恶性组织细胞病:本病有全血细胞减少,但往往伴①高热;②肝、脾、淋巴结肿大;③骨髓检查有异常组织细胞,与再障有别。(5)急性造血功能停滞:本病常在溶血性贫血、或正常骨髓伴有感染发烧的患者中发生。全血细胞减少,网织红细胞可降至0,骨髓红细胞系减少,故类似再障。但在病程早期骨髓出现巨大原始红细胞。本病是一种自限性疾病,预后良好,易与再障区别。(6)营养性巨幼细胞性贫血:本病有营养不良的历史,有明显的消化道症状,血象为大细胞性贫血,中性粒细胞核分叶过多,骨髓增生活跃,出现较多巨幼红细胞,血清叶酸或维生素B12值减低,对叶酸或维生素B12治疗效果良好。(7)脾功能亢进:外周血全血细胞减少,但脾脏明显肿大,骨髓增生活跃。

    治疗:(一)支持治疗。1.保护措施预防感染(注意饮食及环境卫生,SAA保护性隔离);避免出血(防止外伤及剧烈活动);杜绝接触各类危险因素(包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物);酌情预防性给予抗真菌治疗;必要的心理护理。2.对症治疗。(1)纠正贫血,(2)控制出血,(3)控制感染,(4)护肝治疗。(二)针对发病机制的治疗。1.免疫抑制治疗,2.促造血治疗,3.造血干细胞移植。

     如治疗得当,NSAA患者多数可缓解甚至治愈,仅少数进展为SAA Ⅱ型。SAA发病急、病情重、以往病死率极高(>90%);近10年来,随着治疗方法的改进,SAA的预后明显改善,但仍约1/3的患者死于感染和出血。

    加强劳动和生活环境保护,避免暴露于各类射线,不过量接触有毒化学物质(如苯类化合物等),尽量少用、不用可能损伤骨髓的药物。