血管性血友病

     血管性血友病(vWD)亦称为von Willebrand病,是临床上常见的一种常染色体遗传性出血性疾病。

     血管性血友病分为两种:遗传性和获得性。

     遗传性血管性血友病是一种常染色体遗传性出血性疾病,多为显性遗传,个别亚型呈隐性遗传。男女均可发病,双亲均能遗传,有的病人双亲可无出血症状。本病多在儿童期发生出血倾向,实验室检查以出血时间延长、血小板黏附性降低、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷,及血桨vWFAg缺乏或结构异常为特点。

     获得性血管性血友病是一种获得性出血性疾病,可在多种疾病的基础上发生,少数患者可无基础疾病。获得性血管性血友病涉及多种发病机制。最常见的是产生具有抗vWF活性的抑制物,主要为IgG及IgM;其次为肿瘤细胞吸附vWF,使血浆vWF减少;另外,抑制物与vWF结合形成复合物,加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏。

     根据遗传方式、临床表现、实验室检查特别是分子生物学分析,可将本病分为下列常见类型:Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型。

    出血倾向是本病的突出表现。与血友病比较,其出血在临床上有以下特征:①出血以皮肤黏膜为主,如鼻出血、牙龈出血、瘀斑等,外伤或小手术(如拔牙)后的出血也较常见;②男女均可发病,女性青春期患者可有月经过多及分娩后大出血;③出血可随年龄增长而减轻,此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关;④自发性关节、肌肉出血相对少见,由此致残者亦少。

    血管性血友病需要做的检查:①出血时间;②血小板黏附试验;③瑞斯托霉素诱导血小板聚集试验(RIPA);④vWF因子抗原(vWFAg)测定;⑤FⅧ:C活性测定。

    诊断要点:1.有或无家族史,有家族史者多数符合常染色体显性或隐性遗传规律;2.有自发性出血或外伤、手术后出血增多史,并符合vWD临床表现特征;3.血浆 vWF:Ag<30%和(或)vWF:RCo<30%;FW:C<30%见于2N型和3型vWD;4.排除血友病、获得性vWD、血小板型vWD、遗传性血小板病等。

    血管性血友病与血友病易混渚。基层医院较难对此病做出确诊。如要确诊,最好到有条件的医疗单位进行检查或咨询。根据阿司匹林耐量试验和vWFAg测定可与血友病A鉴别。血管性血友病患者阿司匹林耐量试验阳性,vWFAg减低,而血友病A患者这两项指标是正常的。

    在出血发作时或围术期,通过提升血浆vWF水平发挥止血效果,并辅以其他止血药物。应根据vWD类型和出血发作特征选择治疗方法。反复严重关节、内脏出血者,可以采用预防治疗。

    血管性血友病的治疗:①轻型或中型患者采取局部止血和(或)去氨加压素(DDAVP)治疗;②对于大量鼻出血、创伤性出血或必须进行手术者,除注意局部止取外,可输新鲜血、血浆、冷沉淀物进行替代治疗,可有效提高VWF水平;③Ⅲ型患者,由于反复输人VWF制剂,有5%~20%产生vWF抗体,影响疗效,此时可用中等剂量糖皮质激素治疗;④反复月经过多者也可口服避孕药,抑制月经;⑤禁用影响血小板功能的药物如阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、保泰松、右旋糖酐等。

    根据本病患者出血主要由于vWFAg量与质的异常和Ⅷ:C活性的减低引起,提出在患者接受冷沉淀输注和DDAVP治疗时测定出血时间和Ⅷ:C来评估疗效,判断是否达到止血的需要。