垂体瘤

    垂体瘤是较为常见的内分泌腺瘤,起源于腺垂体、神经垂体和胚胎期烦咽管上皮细胞,可表现为垂体激素过度分泌或分泌不足,约占颅内肿瘤的15%。超过1/4尸检可发现垂体有未知微腺瘤,垂体影像可发现至少10%存在无临床表现的垂体损伤。

    垂体瘤发病机制目前还不完全清楚,以往有两种学说,即垂体细胞自身缺陷学说和下丘脑调控失常学说。目前的共识是,单纯下丘脑调控激素作用增强或减弱不能引起垂体瘤,垂体发病根本原因是细胞出现单克隆基因异常,然后在内、外因素促进下,单克隆基因异常细胞不断增殖,逐渐发展为垂体瘤。

    垂体瘤尤其是具有功能的激素分泌瘤可有两种表现。(一)激素分泌异常表现。可为激素分泌过多引起相应症候群,也可因肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少,后者表现为继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症和生长激素缺乏。(二)病变占位扩张表现。垂体瘤占位性病变可影响局部和邻近组织,垂体肿瘤直径大于lcm者可因压迫鞍膈而有头痛;若向前上方发展可压迫视神经交叉出现视力减退、视野缺损,主要为颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲;向上方发展可影响下丘脑而有尿崩症、睡眠异常、食欲亢进或减退、体温调节障碍、自主神经功能失常、性早熟、性腺功能减退、性格改变;向侧方发展则可影响海绵窦,压迫第3、4、6脑神经而引起睑下垂、眼外肌麻痹和复视,还可影响第5对脑神经眼支和上颌支而有神经麻痹、感觉异常等。如发生垂体瘤内出血,称为垂体卒中,引起严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、脑膜刺激征和颅内压增高。

    详细病史询问和仔细体格检查,包括神经系统、眼底、视力、视野检查,对于垂体瘤诊断可提供重要依据。除垂体大肿瘤破坏蝶鞍骨结构,一般头颅X线检查缺乏特异性和灵敏度,诊断主要采用CT、MRI,无创伤且费用低。MRI不仅可发现直径3mm的微腺瘤,而且可显示下丘脑结构,对于临床判断某些病变有肯定价值。各种垂体激素及其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效判断。最终诊断取决于病理检查,包括免疫细胞化学检测。

    诊断垂体瘤需行的检查包括:内分泌激素检查、影像学检査、视力视野检查3个方面。(1)内分泌激素检查:泌乳素、生长激素;促甲状腺激素、甲状腺激素(T3、T4);促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素;卵泡刺激素、黄体生成素、性腺激素。(2)影像学检查:垂体区磁共振平扫、增强、动态增强。CT或磁共振扫描可以初步明确有无垂体瘤,肿瘤大小,对周围血管神经有无侵犯。(3)视力、视野检查。

    垂体腺瘤是垂体前叶腺细胞形成的良性肿瘤,占颅内肿瘤10%~15%。垂体腺瘤生长缓慢,发现时大小不一、小者直径仅数毫米,大者可达10cm,由于CT及磁共振等影像诊断技术的应用,一般都能早期诊断治疗,巨大腺瘤已十分罕见。

    垂体瘤的治疗目标:①减轻或消除肿瘤占位病变的影响;②纠正肿瘤分泌过多激素;③尽可能保留垂体功能。应从肿瘤的解剖、病理生理和患者的全身情况来研究具体治疗措施。(一)手术治疗。除催乳素瘤首选药物治疗外,所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤,压迫中枢神经系统和视神经束,药物治疗无效或不能耐受者均宜考虑手术治疗。除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁侵犯,需考虑开颅经额途径切除,鞍内肿瘤如微腺瘤一般均采取经蝶显微外科手术切除。经蝶窦入路垂体腺瘤切除术尤其适合于垂体腺瘤向蝶窦方向发展,甚至伴有脑脊液鼻漏者、垂体腺瘤卒中、垂体腺瘤囊性变。经单鼻孔入路适用于垂体微腺瘤,垂体大腺瘤伴有囊性变或卒中;不适合于垂体巨大腺瘤、垂体腺瘤侵袭蝶窦、斜坡或海绵窦。手术并发症主要有术后鞍内血肿、鼻衄(假性动脉瘤破裂出血)、脑脊液鼻漏、脑膜炎、垂体功能低下、尿崩症(绝大多数为一过性)、水电解质紊乱、眼肌麻痹、鼻中膈穿孔等。国外报道20世纪初经颅垂体腺瘤手术死亡率在10%以上。手术并发症在广泛开展经蝶窦术式后明显减少,死亡率不超过2.5%。(二)药物治疗。一般首选溴隐亭,可使大多数患者血中催乳素水平降至正常、肿瘤缩小,疗效优于手术,但停药后可再现高催乳素血症和肿瘤增大,故需长期服用。其他多巴胺D2受体激动剂培高利特和卡麦角林也有效。溴隐亭应用迄今未发现胎儿畸形,故对妊娠影响较小,但为安全考虑妊娠期仍宜停用。生长抑素类似物奥曲肽,可使半数GH患者的血浆GH和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)恢复正常;奥曲肽亦适用于TSH分泌瘤,可降低血清TSH水平并缩小肿瘤。(三)放射治疗。垂体肿瘤放疗常作为手术治疗的辅助,有常规放射治疗,三维适形、立体定向放射治疗,质子外照射等,在缩小肿瘤、减少激素分泌作用方面的疗效不等,对于需要迅速解除对邻近组织压迫方面并不满意。放疗后随着时间迁延,腺垂体功能减退在所难免(50%~70%),依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏。放射治疗的副作用有腺垂体功能减退、视柙经炎和视力减退以及脑萎缩。

    垂体瘤分类根据:①激素分泌细胞,可分为单一激素性或多激素性;②肿瘤大小,可分为微腺瘤(直径10mm);③有无侵袭周围组织;④免疫组化和电镜特征。

    垂体腺瘤的分类主要有:①生长激素细胞腺瘤,约占垂体腺瘤的1/4;②泌乳素细胞腺瘤,为垂体腺瘤中最多的一种,约占30%,在女性早期能出现溢乳-闭经综合征,故发现时肿瘤较小。在男性及老年妇女,泌乳素过高血症的症状不明显,因而发现时肿瘤较大;③促肾上腺皮质激素细胞瘤,约占垂体腺瘤的15%,临床有一半病人会出现异常表现,另一半却无该激素功能异常表现,其原因可能是该瘤细胞只合成促肾上腺皮质激素的前身;④促性腺激素细胞瘤,占5%~8%,临床性激素功能障碍的症状不明显,多半由于压迫症状才引起注意;⑤促甲状腺细胞腺瘤,仅占1%;⑥无功能性细胞腺瘤,约占25%,腺瘤增大压迫垂体前叶时可导致功能低下。