甲亢

    甲状腺功能亢进症简称甲亢,是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。

     病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves disease)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。

    诊断的程序是:①甲状腺毒症的诊断:测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平;②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进;③确定甲亢的原因,如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。(一)甲亢的诊断。①高代谢症状和体征;②甲状腺肿大;③血清TT4、FT4增高,TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是,淡漠型甲亢的高代谢症状不明显,仅表现为明显消瘦或心房颤动,尤其在老年患者;少数患者无甲状腺肿大;T3型甲亢仅有血清TT3增高。(二)GD的诊断。①甲亢诊断确立;②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可以无甲状腺肿大;③眼球突出和其他浸润性眼征;④胫前黏液性水肿;⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性。以上标准中,①②项为诊断必备条件,③④⑤项为诊断辅助条件。

    有甲亢家族史者较常人更容易发生甲亢,因此在生活中应尽量避免甲亢的诱发因素,以预防甲亢。包括:①预防感染,如感冒、扁桃体炎、肺炎等;②减少精神刺激,如精神紧张、精神创伤、忧虑、惊恐等;③避免放射损伤或外伤;④防止过度疲劳、劳累等;⑤限制碘的摄入过多,勿大量食用海带、紫菜等海产品及口服含碘高的药物如胺碘酮等。

    甲亢的一般治疗包括适当休息,避免精神紧张、精神刺激及过度劳累等。采用高热量、高维生素、低碘饮食。有眼病的患者注意眼睛保护。对精神紧张、失眠者可酌用安定类镇静剂。

    抗甲状腺药物是治疗Grave’s病最安全的方法。抗甲状腺药物有硫脲类和咪唑类两大类。①硫脲类:包括甲基硫氧嘧啶(MTU)和丙基硫氧嘧啶(PTU);②咪唑类:包括甲硫基咪唑(MM),即他巴唑和卡比马哩,又称甲亢平,甲亢平在体内经水解转化为他巴唑发挥作用。

    抗甲状腺药物作用机制为:①抑制甲状腺过氧化物酶活性及活性碘的形成;②抑制酪氨酸碘化;③抑制二碘酪氨酸及单碘酪氨酸耦联形成T3和T4;④免疫抑制作用,使血循环中甲状腺刺激性抗体下降。⑤PTU尚可抑制T4在周围组织中转变为T3。

    抗甲状腺药物治疗Grave’s病者多为:①病情较轻、甲状腺较小者;②年龄小于20岁;③年迈、体弱、孕妇或合并其他全身性疾病不能手术者。此外,可作为放射碘治疗的辅助用药和手术治疗的术前准备。

    抗甲状腺药物治疗的疗程包括初治期、减量期和维持期。①初治期:他巴唑每日30~40mg/d,分1~2次口服,或丙基硫氧嘧啶300~400mg/d,分2~3次口服,每4~6周复查甲状腺功能,持续6~12周。某些病情严重患者可酌情增大药物剂量。②减量期:甲亢临床症状缓解、甲状腺功能检查FT3和FT4正常后考虑减量。每2~4周减量一次,他巴唑每次减量5~10mg/d,丙基硫氧嘧啶每次减量50~100mg/d。药物减量过程中若出现甲状腺肿大,突眼加重,可考虑合用左甲状腺素(L-T4),以避免血清TSH升高。维持期:药物逐渐减量后根据甲状腺功能摸索药物维持正常甲状腺功能的最低剂量,然后持续用药1.5~2年,也有维持更长时间者。通常所需维持剂量为他巴唑每日5~15mg,丙基硫氧嘧啶每日50~150mg。

    抗甲状腺药物最严重的不良反应为粒细胞缺乏症。还可以出现皮疹、发热、关节痛、肝细胞损害、胆汁淤滞性黄疽及血小板减少等少见不良反应。若出现白细胞减少,但白细胞>3.0x10^9L,中性粒细胞>1.5x10^9L,可减少他巴唑用量,加用升白细胞药物如维生素B4、利血生等,其中地榆升白片、复方皂矾丸等中成药升高白细胞效果较好。若白细胞<3.0x10^9L,中性粒细胞<1.5x10^9L,要停用抗甲亢药物,并积极使用升白细胞治疗,并注意预防感染。出现皮疹加用抗组胺药治疗,一般不需停药。但如皮疹进行性加重,需停药观察,以免发生剥脱性皮炎。药物引起的中毒性肝炎少见,一旦发生也需停药并积极治疗。

    甲亢时机体甲状腺激素分泌过多,基础代谢率增高,糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢加速,因此甲亢患者应增加能量摄人,饮食必须注意高热量、高蛋白、高维生素及补充钙、磷、钾、锌、镁等,以纠正因代谢亢进而引起的消耗。因碘可诱发甲亢可使甲亢症状加剧,甲亢患者应忌用含碘的食物和药物,对各种含碘的造影剂也应慎用。