GRAVE’S

    Grave’s病(简称GD)是器官特异性自身免疫病之一。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病(AITD)。

    本病有显著的遗传倾向,同胞兄妹发病危险为11.6%,单卵孪生子发病有较高的一致率。环境因素参与GD的发病,如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生有影响。

    目前认为自身免疫异常是Grave’s病发病的主要原因。Grave’s病患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体,称为TSH受体抗体(TRAb)。TRAb是多克隆抗体,分为兴奋型和封闭型两类。兴奋型即甲状腺刺激性抗体(TSAb),TSAb作用于TSH受体,模拟TSH样作用,使甲状腺激素合成与分泌增加导致甲亢。封闭型即甲状腺阻断型抗体(TSBAb),抑制TSH与其受体结合,阻断TSH的作用。Grave’s病患者中可以同时存在两种抗体,其中TSAb占优势发生甲状腺功能亢进,部分患者自发性发生甲状腺功能减退与血清TSBAb的出现有关。此外,Grave’s病患者血中还可检测到甲状腺生长免疫球蛋白(TSI)和甲状腺生长抑制免疫球蛋白(TGII),前者可使甲状腺肿大,后者可使甲状腺萎缩,其机制未明。

    Grave’s病患者存在免疫控制系统的缺陷,即抑制性淋巴细胞功能缺陷,造成免疫监视功能障碍,使针对甲状腺组织的T淋巴细胞禁忌克隆解禁,这些原来受抑制的T淋巴细胞异常活跃,与正常的甲状腺组织发生局部细胞免疫反应,并辅助B淋巴细胞产生一系列针对甲状腺细胞膜上TSH受体的抗体,导致甲亢的发生。

    临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起,其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高均程度和患者年龄等因素相关。症状主要有:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性瘫痪(亚洲、青壮年男性多见)和近端肌肉进行性无力、萎缩,后者称为甲亢性肌病,以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Grave’s病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢症状不典型,相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少,称之为“淡漠型甲亢”。Grave’s病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性,质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧),无压痛。眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼,即Grave’s眼病,病因与眶后组织的炎症反应有关。胫前黏液性水肿见于少数Grave’s病患者,白种人中多见。多发生在胫骨前下1/3部位,也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处,偶见于面部,皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗,有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节,边界清楚,直径5~30mm不等,连片时更大,皮损周围的表皮稍发亮,薄而紧张,病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化;后期皮肤粗厚,如橘皮或树皮样。

    GRAVE’S病高代谢症候群症状:甲状腺激素促进物质代谢,增加基础代谢率及耗氧量,所以甲亢患者机体产热和散热明显增加。患者常有怕热多汗、皮肤温暖湿润、食欲亢进、心动过速等,可伴有低热。由于甲状腺激素水平增高后,糖、脂肪和蛋白的分解代谢占优势,所以患者常有疲乏无力、体重减轻、血中胆固醇降低和负氮平衡等。

    GRAVE’S病精神神经系统症状:Grave’s病患者可出现神经兴奋性增高。患者多言多动、紧张焦虑、烦躁易怒、失眠不安、记忆力减退、工作耐力下降。由于神经肌肉兴奋性增高,可出现手、眼睑震颤及腱反射活跃。少数可有幻觉,甚至出现躁狂或精神分裂症表现。

    GRAVE’S病心血管系统症状:甲状腺激素对心血管系统的作用,以及交感神经兴奋性增高等,常使甲亢患者感心悸、气促。此外,还有如下相对特殊的体征:①心动过速,为窦性心动过速,心率>%次/分。心动过速为持续性,在睡眠和休息时仍快。②心律失常,以房性早搏最常见,其次为阵发性或持续性心房颤动;也可见室性或交界性早搏,偶见房室传导阻滞。③心音改变,由于心肌收缩力加强、心搏增强,心尖部第一心音亢进。④心脏扩大,多见于久病和老年患者。⑤收缩压升高、舒张压下降、脉压差增大。有时可出现毛细血管搏动,水冲脉等周围血管征。

    GRAVE’S病消化系统症状:食欲亢进、多食消瘦是甲亢的突出表现之一。由于肠蠕动增加,Grave’s病患者还可出现大便变稀、次数增加,少数呈顽固性腹泻或为脂肪泻。病情严重者,可有肝肿大及肝功损害,偶有黄疽。

    GRAVE’S病运动系统症状:Grave’s病患者可出现肌无力和肌肉消瘦。由于代谢亢进致骨脱钙和骨质疏松,神经肌肉兴奋性增高,可出现双手细颤、腱反射活跃等。部分感者可出现如下特殊的肌肉病变:(1)慢性甲亢肌病:较多见。起病缓,主要累及肢体近端和肩胛、骨盆带肌群。表现为进行性肌肉萎缩和无力。(2)急性甲亢肌病:也称甲亢伴急性延髓麻痹,罕见。起病急,数周内迅速进展为延髓麻痹,表现为说话、吞咽困难,构音不清,重者可出现呼吸肌麻痹。(3)甲亢伴周期性麻痹:主要见于亚洲国家的青年男性患者,发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等。发作时血清钾显著降低。周期性麻痹的发生机理可能与过多甲状腺激素促进Na+-K+-ATP酶活性,使K+向细胞内不适当转移有关。(4)甲亢伴重症肌无力:甲亢伴重症肌无力的发生率约为1%。重症肌无力以主要累及眼的眼肌型为多见。表现为眼脸下垂、眼外肌运动麻痹、复视和眼球固定等。少数也可为全身肌无力型。

    GRAVE’S病的特殊皮肤病变:甲亢患者往往皮肤光滑细腻,缺乏皱纹。年轻患者可有颜面发红,部分患者面部、颈部可呈红斑样改变,触之退色,尤以男性多见。Grave’s病的特殊皮肤病变为对称性胫前黏液性水肿,多见于小腿胫前下段,有时可延及足背和膝部。病变初期呈紫红色皮损,继之增厚变韧,最后呈树皮样改变。

    GRAVE’S病对造血系统的影响:甲亢时周围血循环中淋巴细胞绝对值和相对值均增高,但粒细胞常有减少,从而使白细胞总数偏低,个别可出现特发性血小板减少性紫癜。

    GRAVE’S病对生殖系统的影响:Gaves病女性患者常有月经紊乱,主要为月经稀少和闭经。男性多为性欲减退。

    GRAVE’S病患者甲状腺有何变化:甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大,质地柔软,病程迁延或治疗后甲状腺质地变钿。由于甲状腺血管扩张、血流丰富,可在甲状腺上下极触到震颤,同时可闻及连续性或以收缩期为主的吹风样杂音。杂音和震颤的发现对诊断本病具有重要意义,因为其他甲状腺疾病罕有出现此体征者。

    诊断的程序是:①甲状腺毒症的诊断:测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平;②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进;③确定甲亢的原因,如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。(一)甲亢的诊断。①高代谢症状和体征;②甲状腺肿大;③血清TT4、FT4增高,TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是,淡漠型甲亢的高代谢症状不明显,仅表现为明显消瘦或心房颤动,尤其在老年患者;少数患者无甲状腺肿大;T3型甲亢仅有血清TT3增高。(二)GD的诊断。①甲亢诊断确立;②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可以无甲状腺肿大;③眼球突出和其他浸润性眼征;④胫前黏液性水肿;⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性。以上标准中,①②项为诊断必备条件,③④⑤项为诊断辅助条件。

     GRAVE’S病和亚急性甲状腺炎的区别:亚急性甲状腺炎可引起一过性症状性甲亢。如果亚急性甲状腺炎病程较长,甲状腺局部症状不明显时易与Grave’s甲亢混淆。此时应行131碘摄取率检查或甲状腺穿刺活检确诊。亚急性甲状腺炎m碘摄取率显著降低,病理检查可发现肉芽肿改变。

    GRAVE’S病和神经官能症的区别:神经官能症患者可有怕热、出汗、心悸、失眠等类似于甲亢的表现。但神经官能症一般无食欲亢进,既怕热又有怕冷现象。心率在静息状态下无增快,实验室检查正常。

    GRAVE’S病和更年期综合征的区别:更年期妇女也可有情绪不稳、烦躁、失眠、出汗等症状。但更年期综合征为阵发潮热、多汗、发作过后可有怕冷,而甲状腺功能检验正常。

    GRAVE’S病和冠心病的区别:老年性甲亢多以心血管系统表现为突出,易与冠心病混淆,对不明原因的早搏、房颤,尤其老年患者有此表现时,要想到甲亢的可能性。儿童甲亢合并心率快可被误诊为心肌炎,实验室检查即可作出区别。

    GRAVE’S病和桥本甲状腺炎的区别:桥本甲状腺炎部分患者起病初期可有甲亢症状,T3、T4正常偏高或稍高于正常,TSH下降,对TRH反应减弱或无反应。该类患者出现甲亢可能系自身免疫炎症破坏滤泡,使甲状腺激素释放增多之故。如131碘摄取率不增高或能被T3抑制,甲状腺穿刺中以淋巴细胞为主则有助于桥本氏甲状腺炎的诊断。

    目前尚不能对GD进行病因治疗。三种疗法被普遍采用,即抗甲状腺药物(ATD)、131I和手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素,131I和手术则是通过破坏甲状腺组织,减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。美国治疗GD首选131I,欧洲、日本和我国则首选抗甲状腺药物。

    GRAVE’S病手术治疗的适应证:①甲状腺重度肿大,或伴有压迫症状者;②甲状腺有恶变可能者;③结节性毒性甲状腺肿;④抗甲状腺药物长期治疗效果不佳,或药物过敏,或不能长期坚持服药者;⑤异位甲状腺肿伴甲亢者。

    Grave’s病手术治疗前需用抗甲状腺药物和碘剂进行术前准备。抗甲状腺药物将甲状腺功能控制到正常或接近正常的水平,可以防止手术导致甲亢危象。因为若甲亢未得到有效控制,手术可使甲状腺激素大量释放人血,造成甲亢危象。抗甲状腺药物治疗后,当甲亢症状消失或基本消失、血清T3、T4水平恢复正常或接近正常,即可给病人服碘剂,碘可以使甲状腺变小、血流减少,从而使手术切除变得容易,并减少术中出血。服碘剂量由小到大,服碘3~5天停用抗甲状腺药物,服碘2周后可手术。注意服碘时间不能过长,超过4周可能会诱发甲亢症状再现,以致延误手术时间。