甲状腺危象

     也称甲亢危象,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。

     发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。

    临床表现有:高热或过高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻,严重患者可有心衰、休克及昏迷等。

    甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。

    治疗甲亢危象:①降低血循环中甲状腺激素的浓度;②降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性;③使用肾上腺皮质激素;④迅速减少血循环中甲状腺激素的紧急措施;⑤对症处理、保护机体脏器功能。

    甲亢危象时抑制甲状腺激素的合成首选PTU,这是因为丙基硫氧嘧啶(PTU)不但能抑制甲状腺激素的合成,还可抑制外周血中T4转化成T3。首剂400~600mg,口服或经胃管注人,以后200mg,每6小时1次。如无PTU,可选用他巴唑。

    甲亢危象时要用碘治疗,这是因为高浓度的碘能抑制甲状腺球蛋白的水解,阻碍甲状腺激素的释放,且作用迅速。方法为服PTU1小时候后加用复方碘液,首次30滴,以后每4~6小时1次,每次15~30滴;或碘化钠0.5~1.0g加人葡萄糖液500ml静滴,8~12小时1次,持续3~7天。

    甲亢危象时常用受体阻滞剂、利血平、胍乙啶等药,这是因为这类药物可降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性,减慢心率,有效地控制心悸、震颤、焦虑不安等症状。(1)β-受体阻滞剂:常用普菜洛尔(心得安)20~60mg口服或经胃管注入,每4~6小时1次,或lmg于40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射,若病情需要,可间歇给3~5次。哮喘、心衰及房室传导阻滞者禁用。也可选用其他选择性β-受体阻滞剂,其作用时间长、副作用较小。可选用比索洛尔(康可)l0mg,每日1~2次,或美托洛尔(倍他洛克)25~50mg,每日1~2次。(2)利血平:可使交感神经介质减少或耗竭,有明显安定、降压和降心率作用。适用于心率过快。或因心脏高输出量引起心衰的甲亢危象患者。可用利血平lmg,肌注,每4~6小时1次,或胍乙啶20mg口服或经胃管注人,每日3~4次。

    甲亢危象要应用肾上腺皮质激素,这是因为甲亢危象存在肾上腺皮质功能相对不足,糖皮质激可纠正肾上腺皮质功能相对不足,并抑制T4转变为T3。常用氢化可的松300~500mg/d,分次静脉滴注,或用地塞米松5~10mg静脉推注,每4~6小时1次。

    在有条件的医院,若病情需要,可采用血液透析或腹膜透桥法,以去除血中过量的甲状腺激素,以迅速缓解危象状态,也可用血浆置换法或换血疗法。

    甲亢危象需要进行如下的对症处理:(1)去除诱因:因感染诱发的甲亢危象,应选用有效的抗生素,尽快控制感染。(2)高热者予降温处理:可用物理降温,如酒精擦浴,冰帽、冰袋,冰生理盐水灌肠等,避免使用水杨酸类药物,因可与甲状腺激素竞争性结合甲状腺激素受体,加强甲状腺激素作用。(3)调节水电解质平衡:患者由于高热、大汗、呕吐、腹泻等而存在不同程度失水及电解质紊乱,应注意补充液体,调节电解质平衡。(4)支持疗法:患者代谢旺盛,饮食上应给予高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食,不能进食者可采用鼻饲。(5)注意保护心、肝、肾功能,心衰者限制补液量和补液速度,有黄疽者采用保肝治疗。

    预防甲亢危象应该注意以下几点:①在抗甲状腺药物治疗时,不要无故突然停药,停药后可能出现“反跳”现象,而诱发甲亢危象。②对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者,同位素治疗前后可使用抗甲状腺药物控制病情,并根据甲状腺功能情况调整药物剂量。③甲状腺手术前准备要充分,术中避免过度积压甲状腺。对于急诊手术,则应在手术中及手术后按甲亢危象发作处理。④预防并积极治疗感染。避免过度劳累和精神刺激,避免过度焦虑,必要时使用镇静类药物。