糖尿病非酮症性高渗性昏迷

    尿崩症(DI)是指精氨酸加压素(AVP)又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症),或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症),致肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。

    遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传以及X连锁隐性遗传。

    引起中枢性尿崩症的原因:任何导致抗利尿激素合成、分泌与释放受损的情况都可引起中枢性尿崩症的发生。

    引起继发性尿崩症的原因:凡损害下丘脑或垂体后叶的病变均可引起继发性尿崩症,其中包括各种肿瘤、白血病、组织细胞病、结节病以及脑部感染性疾病(结核、梅毒、血管病变)等。另一方面物理性损伤也可引起此症,常见于脑部尤其是垂体、下丘脑部位的手术、同位素治疗后以及严重的脑外伤后。

    引起肾性尿崩症的原因:肾脏对抗利尿激素产生反应的各个环节受到损害都可能导致肾性尿崩症。引起肾性尿崩症的原因包括遗传性与继发性。继发是指多种疾病导致的肾小管损害,如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、肾小管坏死等。长期代谢紊乱,如低钾血症、高钙血症亦可造成肾性尿崩症。有些药物的使用亦可能引起肾性尿崩症,如庆大霉素、碳酸锂等。

    高渗性昏迷主要是发生在有或是没有2型糖尿病的老年患者,并总是伴随着严重的脱水症状。在神志改变之前的数周常出现多饮多尿的症状。高渗性昏迷的特征是高血糖,血渗透压升高,严重脱水,意识障碍,有时可伴有神经系统的定位体征。2型糖尿病患者发生高渗性昏迷,其死亡率超过50%。

    高渗性昏迷的常见诱因包括:①有糖尿病未察觉,没有采取正规治疗,甚至因其他疾病而误用高糖输液,致使血糖显著升高等情况;②有感染、心绞痛或心肌梗塞、脑血管意外、外科手术等急性应激情况。

    高渗性昏迷的患者就诊的常见原因是精神状况的改变。而在此之前患者往往表现为糖尿病症状加重,最初数天里尿量增多,但饮水并不多,疲乏无力,头晕,食欲不振等。随着病情的发展,患者脱水日趋严重,会出现烦躁、精神恍惚、反应迟钝、表情淡漠甚至昏迷。患者的眼窝凹陷,皮肤干燥、缺乏弹性,心跳增快,血压下降,尿量减少。并可出现局限性或全身性癫痫,可有一过性偏瘫。常被误诊为脑血管病或其他神经系统疾病,贻误治疗。

    高渗性昏迷的诊断一旦确立,应立即纠正体液的缺乏,以稳定血压,改善循环和增加尿量。补液一般选择0.9%氯化钠,开始1~2小时内滴注0.9%氯化钠2~3L,根据血压,心功能等调节输液的速度。待血压稳定后,根据血清钠离子浓度调整输液量和输液的种类。在最初的5~12小时内补充液体损失量的一半,其余量在剩下的12小时内补完。胰岛素的应用同糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷的患者对胰岛素敏感,治疗的过程中密切监测血糖的变化。同时注意补钾、积极纠正诱因。