骨软化症

    骨软化症是指骨基质矿化障碍的骨代谢性疾病,表现为骨组织内类骨组织(未钙化骨基质)的过多聚积。病变如发生在婴幼儿称为佝偻病,病变如发生在成年人,骨的生长已停止者,则称为骨软化症。佝偻病和骨软化症在病因及病变方面基本相同,主要由于维生素D缺乏、钙、磷摄人不足或比例失调所致。

    骨软化症和佝偻病的原发异常是骨基质矿化障碍。任何限制钙或磷利用的疾病都可引起骨软化症和佝偻病。常见的引起维生素D、钙、磷缺乏的原因主要有日光照射不足、饮食结构不合理、肠道吸收功能障碍、慢性肝肾功能不良致维生素D转化为活性维生素D减少、慢性肾小管功能障碍、维生素D抵抗和某些药物、肿瘤等。

    磷酸盐缺乏,如摄人氢氧化铝引起肠道磷酸盐吸收降低,或由肾小管酸中毒引起肾性磷酸盐丢失,都可能导致骨软化症或佝偻病。低血磷性佝偻病(也叫维生素D-抵抗性佝偻病)是人类最常见的x染色体显性遗传性佝偻病,这种疾病的异常基因被发现位于x染色体的短臂上。主要异常表现是肾性磷酸盐丢失和肾合成1,25-羟化维生素D降低。

    慢性肾衰时由于钙、磷及维生素D代谢障碍,继发甲状旁腺机能亢进,酸碱平衡紊乱等因素容易导致骨软化症。多见于儿童患者、先天性肾畸形以及进展缓慢的肾病患者。

    成人骨软化症临床症状早期常不明显,随着病情的进展,可能出现负重部位如脊柱腰段、下肢骨痛,也可出现累及全身骨髂的疼痛症状。疼痛多较轻微,偶有剧痛,冬春寒冷季节加重。活动时疼痛明显,休息时减轻。脊柱、肋骨、骨盆等容易发生假性骨折、活动障碍。成人常见脊柱弯曲度增加、侧弯等,还可有鸡胸、驼背、下肢长骨侧弯、骨盆倾斜、关节畸形、身高降低。胸廓畸形可致呼吸运动障碍。

    病程较长的骨软化症患者可出现肌无力、肌萎缩、肌痛。低钙患者可出现口唇、四肢发麻、蚁行感、手足关节僵直、抽搐。典型低钙发作可有面肌痉挛、抽搐;肘关节屈曲、指关节直伸、拇指紧贴掌心,呈“助产式”手状。面部叩击征及束臂加压征阳性。

    骨软化症实验室检查的变化:(1)血清学检查:血钙正常或偏低,血磷明显降低,碱性磷酸酶(ALP)及骨性碱性磷酸酶(bALP)中度升高。早期患者血生化改变不明显。⑵尿生化检测:尿钙明显减少,24小时尿钙低于125mmol/L(50mg)。尿磷可增高、正常或降低。(3)血维生素D测定:明显低于正常,维生素D抵抗者明显升高。

    骨软化症X线检查可发现长骨与扁骨的密度普遍性降低,皮质变薄,骨小梁数量减少。X线片可显示假骨折。长期骨软化症者可有多发性病理骨折所致畸形和指骨皮质及锁骨远端的侵蚀。骨软化症患者的X线图象也可能完全正常,没有假性骨折也不能排除维生素D缺乏的诊断。

    骨软化症应与如下疾病相区别:①骨质疏松症多发生于中老年人,有腰背痛,易发生骨折,骨密度降低等病症易与本病混淆。但血钙、磷、ALP多正常,尿钙不低,X线检查骨小梁细小、稀疏、清晰等可资区别。②原发性甲状旁腺功能亢进症,可有骨痛、骨折、骨畸形等表现,但患者常无手足抽搐,血、尿钙水平升高,X线示骨质疏松、纤维囊性骨炎等可资鉴别。

    骨软化症每日补充元素钙在l000mg以上,一般于1~2个月后症状可明显改善,此后可渐减量,最后至摄入正常钙量即可。手足抽搐发作时应立即静脉补钙。如10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉注射,视病情轻重,一日内可数次应用。

    骨软化症一般每日补充维生素D1600U,血维生素D水平即可迅速升高。目前多采用口服维生素D,如鱼肝油滴剂、胶丸均可。肝肾功能不全的老年患者建议使用活性维生素D,(如阿法迪三)每天可服用0.5~1μg,或骨化三醇(如罗钙全)每天服用0.25~0.5μg。用药时间视血、尿生化改变及骨影像改变而定。维生素D抵抗患者也应补充活性维生素D,并长期维持治疗,剂量偏大,为常规用药剂量的数倍至数十倍不等。

    慢性肾功能不全由于肾的la-羟化酶活性障碍,应该使用活性维生素D,如骨化三醇、阿法迪三等。使用活性维生素D中注意监测血钙,根据血钙浓度及时调整药物剂量。药物剂量过大可发生高血钙症,通常发生在治疗2~3个月后,减药或停药后可恢复正常。活性维生素D对血磷浓度也有影响,通常应控制轉憐乘积在55以下,若高于55应减少药物剂量。

    一般治疗包括卫生知识宣传教育,改善膳食结构,多摄入富含钙、磷、维生素D的食物,如动物肝脏、蛋黄、奶油等;增加户外活动及日光照射;治疗潜在的肝、肾、胃肠道疾病等。