甲减

    甲状腺功能减退症简称甲减,是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。

    成人甲减的主要病因是:①自身免疫损伤。最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎,包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。②甲状腺破坏。包括甲状腺手术、131I治疗等,10年甲减累积发生率为40%~70%。③碘过量。碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减,也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率是5%~22%。④抗甲状腺药物。如锂盐、硫脲类、咪唑类等。

    临床表现:本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘,女性月经紊乱,或者月经过多、不孕。典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症患者可发生黏液性水肿昏迷。

    甲减患者几乎都有心血管系统的改变。患者出现心动过缓,心输出量减少,血压低,心音低钝,心脏扩大,可并发冠心病,但一般不发生心绞痛与心衰,有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液性水肿性心肌病。

    患者唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,胃肠道腺体萎缩,胃酸分泌减少,甚至消失,导致恶性贫血与缺铁性贫血。胃肠道可有黏液性水肿,弹性减退。患者常食欲不振、腹胀、便秘,严重者出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大。少数患者有腹水,常伴有其他浆膜腔积液。

    患者皮肤无汗,皮脂分泌减少,致皮肤干燥、粗糖、脱屑,状似树皮。由于维生素A合成障碍,血中胡萝卜素含量增多,皮肤呈黄白色。因胆固醇增高,偶可见皮肤黄色瘤。由于皮下黏蛋白、黏多糖沉积形成黏液性水肿,使皮肤和皮下组织增厚,皮肤干硬,早期呈非凹陷性水肿,晚期可呈凹陷性。毛发干燥、脆而无光泽,毛发稀少,头发、眉毛、腋毛、阴毛均减少,眉毛外1/3可脱落。

    患者智力衰退,记忆力和理解力差,思维迟钝,对周围事物淡漠,无欲,疲乏,嗜睡,言语和动作迟钝。重者可出现痴呆,木僵,甚至昏睡。有些患者情绪急躁焦虑,有幻想、妄想等精神失常表现。对光刺激反应减低,脑脊液中蛋白质和α球蛋白增高。患者嗅、味、听及视觉减迟,视物不清,耳鸣、耳聋,常出现手足麻木、刺痛、烧灼痛,腱反射迟钝跟腱反射时间延长等症状。少数皮下黏液性水肿压迫腕部正中神经,产生腕管综合征。患者一般无典型的运动障碍,但有时可出现共济失调,动作笨拙,步态不稳,眼球震颤等。

    患者肌肉收缩与松弛均缓慢延迟,常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢,骨形成与吸收均减少。关节疼痛,活动不灵,有强直感,受冷后加重,有如慢性关节炎。偶见关节腔有积液。

    甲状腺功能减退症男性患者可出现阳痿,女性月经过多,久病不治者亦可闭经。肾上腺皮质功能偏低,血和尿皮质醇降低。原发性甲减有时可同时伴有自身免疫性肾上腺皮质功能减退和(或)1型糖尿病,称Schmidt综合征。

    甲状腺激素不足时,脂肪的合成和分解均减慢,分解减慢更明显,血中总胆固醇甘油三酯浓度增加,游离脂肪酸下降。

    诊断:1.甲减的症状和体征。2.实验室检查血清TSH增高,FT4减低,原发性甲减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性,可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。3.实验室检查血清TSH减低或者正常,TT4、FT4减低,考虑中枢性甲减。可通过TRH兴奋试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

    甲状腺功能减退症要做的生化检查:①血常规:血红蛋白及红细胞减少,常呈轻、中等度贫血,低血色素小红细胞型,正常红细胞型,大红细胞型三者均可发生。②血脂:病因始于甲状腺者,胆固醇常大于300mg/dl,病因始于垂体或下丘脑者胆固醇多属正常或偏低,甘油三酯增高,LDL增高,HDL-胆固醇降低。③磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)增高,17-酮类固醇,17-轻皮质类固醇降低。糖耐量试验呈扁平曲线,胰岛素反应延迟。④转磷测定:血清钙、磷正常,尿钙排泄下降,粪钙排泄正常,粪、尿磷排泄正常,血碱性磷酸酶(ALP)在婴儿及青年中降低。

    甲状腺功能减退症要做的影像学检查:①X线可发现心脏扩大,心搏减慢,心包积液、颅骨平片示蝶鞍可能增大。②心电图示低电压,Q-T间期延长,ST-T异常。③超声心动图示心肌增厚,心包积液。

    甲减应该与如下疾病区别:①呆小病应与其他原因引起侏儒症与发育不良区别;②黏液性水肿常需与贫血、肾病综合征、肾炎、特发性水肿及垂体前叶功能减退区别;③伴蝶鞍增大,高泌乳素血症的甲减,应排除垂体肿瘤;④具有甲状腺肿大的患者应与不伴有甲减的单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎相区别;⑤确诊本病时还应排除非甲状腺疾病导致的甲状腺功能异常,即低T3和(或)低T4综合征。

    治疗:(一)左甲状腺素(L-T4)治疗。治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内,通常需要终生服药。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。(二)亚临床甲减的处理。近年来受到关注。因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生和发展。部分亚临床甲减发展为临床甲减。目前认为在下述情况需要给予L-T4治疗:高胆固醇血症、血清TSH>10mU/L。(三)黏液水肿性昏迷的治疗。①补充甲状腺激素。②保温、供氧、保持呼吸道通畅,必要时行气管切开、机械通气等。③氢化可的松200~300mg/d持续静滴,患者清醒后逐渐减量。④根据需要补液,但是入水量不宜过多。⑤控制感染,治疗原发疾病。

    老年甲减患者可能存在冠心病或心功能不全,但由于低代谢状态无明显症状。甲状腺素替代治疗可诱发心绞痛发作、心律失常或心功能不全加重等症状,因此用药过程中需密切注意心脏情况,一旦出现可酌情减量或停药。

    妊娠合并甲减患者,一旦确诊,立即开始替代治疗。替代治疗方法同普通甲减,但剂量调整速度更快,以迅速纠正甲减状态,避免胎儿神经系统发育不良。替代治疗时需密切观察患者症状,定期监测甲状腺激素水平。为了维持正常妊娠需要,并避免影响胎儿的发育,替代治疗应使血FT4维持在正常范围高限,TSH维持在正常范围低限。

    甲减患者由于代谢缓慢,对许多药物耐受力降低,若使用麻醉、镇静剂,如吗啡、氯丙嗪等药物,有可能诱发昏迷。因此尽量避免使用上述药物,若必须使用,首先应纠正甲减状态,并宜减量使用。

    分类:(一)根据病变发生的部位分类。1.原发性甲减。由甲状腺腺体本身病变引起的甲减占全部甲减的95%以上,且90%以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗所致。2.中枢性甲减。由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减,垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因;其中由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减。3.甲状腺激素抵抗综合征。由甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。(二)根据病变的原因分类。药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。(三)根据甲状腺功能减低的程度分类。临床甲减和亚临床甲减。

    预防甲减:①地方性甲状腺肿流行地区,应进行碘化食盐预防。患地方性甲状腺肿母亲,其婴儿应作常规脐带血FT4及TSH检测发现早期病例;②作甲状腺次全切除术时,应慎重考虑指征,正确掌握切除范围;③用放射性碘治疗甲亢应恰当掌握剂量,治疗后定期测定甲状腺功能;④由药物引起的甲减,应注意及时调整抗甲状腺药物的剂量或停药,也可酌情补充甲状腺制剂。