肢端肥大症

    生长激素分泌过多,在骨骺闭合之前引起巨人症,在骨骺闭合之后导致肢端肥大症。同一患者可兼有巨人-肢端肥大症。肢端肥大症也可以是多发性内分泌腺肿瘤(MEN)l型或McCune-Albright综合征的表现之一,或与其他散发性内分泌肿瘤相伴发生。

    生长激素和(或)胰岛素样生长因子-1(IGF-1)分泌过多的原因主要有垂体性和垂体外性。1.垂体性。占98%,以腺瘤为主(占垂体瘤的25%~30%),生长素瘤70%~80%为大腺瘤。2.垂体外性。异位GH分泌瘤(如胰岛细胞癌)、GHRH分泌瘤(下丘脑错构瘤、胰岛细胞瘤、支气管类癌等)。3.其他疾病。体质性巨人症、性腺功能减退症、肾上腺皮质增生症、McCune-Albright综合征等。

    肢端肥大症起病大多数缓慢,病程长,根据临床症状分两期:形成期和衰退期。

    形成期一般始自20~30岁,最早表现大多为手足厚大,特殊面貌,头痛疲乏,糖尿病症群,腰背酸痛等症状,患者常诉鞋帽手套变小,必须时常更换。当症状发展明显时,逐渐出现典型面貌。四肢长骨逐渐加粗,手指足趾粗而短,手背足背厚而宽。脊柱骨增宽,且因骨质疏松发生椎体压缩性骨折而导致背部佝偻后凸,腰部前凸的畸形,患者易感背痛。皮肤粗糖增厚,多色素沉着,多皮脂溢出,多汗,毛发增多,现男性分布。男性性欲旺盛,睾丸胀大;女性患者月经少或闭经、乳房较发达,泌乳期可延长至停止哺乳后数年之久。有时妇女患者虽无妊娠亦现持续性自发泌乳,甚至见于男性患者。神经肌肉系统方面有不能安静、易怒、暴躁、头痛、失眠、神经紧张、肌肉酸痛等表现。头痛以前额部及双侧颞部为主。病程较长,大多迁延十余年或二三十年之久。

    肢端肥大症病理发展至衰退期时患者现精神萎靡,易感疲乏,健忘。皮肤、毛发、肌肉均发生衰变。腺瘤增大可产生腺垂体本身及四周组织受压症群。一般病例晚期因周围耙腺功能减退,代谢紊乱,抵抗力低,大多死于继发感染以及糖尿病并发症、心力衰竭及颅内肿瘤的发展。

    肢端肥大症患者的典型外貌特征:由于头脸部软组织增生,头皮及脸皮增粗增厚,额部可形成脑回样皱褶,加以头部骨豁变化,有脸部增长,下额增大,眼眶上嵴、前额骨、颧骨及颧骨弓均增大、突出,鼻肥大,唇厚舌大,言语常模糊,音调较低沉。牙齿稀疏,有时下门齿处于上门齿前,容貌趋丑陋,如有患者前后照像作对比,变化常明显。

    肢端肥大症进展缓慢,早期诊断困难。从起病到确诊往往延搁5~10年,诊断主要根据身高、典型面貌、肢端肥大、内脏增大、内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常。24小时生长激素水平总值较正常值高出10~15倍,生长激素分泌脉冲数增加2~3倍,基础生长激素水平增加达16~20倍(正常值<5μg/L)。葡萄糖负荷(100g)后生长激素不能降低到正常值(0~5μg/L),可反而升高。IGF-1(正常值<2.5ng/ml)升高可反映24小时生长激素分泌总体水平,可作为筛选和疾病活动性指标,也可作为治疗是否有效的指标。TRH、LHRH兴奋试验可有生长激素反常升高;GHRH、生长抑素不能改变生长激素水平。下丘脑垂体区CT、MRI对诊断有较大帮助;CT、MRI不仅适用于颅脑病变而且亦可探查胸腔、腹腔等部位的病变。为确定本症患者是否还有腺垂体其他功能异常,需要对全垂体功能及其相应靶腺功能进行评估。

    须与以下疾病相鉴别:(1)类肢端肥大症:本病从幼婴时开始,有面貌改变,体型高大类似肢端肥大症,但程度较轻,多为体质性或家族性。(2)手足皮肤骨膜肥厚症:以手足、颈、脸皮肤肥厚而多皱纹为特征,脸部多皮脂溢出、多汗,胫骨与桡骨等远端骨膜增厚引起踝、腕关节部显著肥大症,但无内分泌-代谢紊乱,血中生长激素水平正常。

    治疗目标:一是解决占位性病变所引起的体征和症状,如头痛、视力改变;二是将生长激素和IGF-1水平转为正常,尽可能保存腺垂体功能。具体指标:血清IGF-1降为正常,葡萄糖负荷后血生长激素转为正常(

    本症患者预后较差,病残和死亡率较高,与并发症如心血管病、糖尿病、肺疾患和恶性病变增多有关,平均寿命减少10年。