原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

    原发性慢性肾上腺皮质功能减退症称Addison病,由于双侧肾上腺绝大部分被毁所致。继发性者由下丘脑-垂体病变引起。

    病因:(一)感染。肾上腺结核为常见病因,常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾、肠等。肾上腺被上皮样肉芽肿及干酪样坏死病变所替代,继而出现纤维化病变,肾上腺钙化常见。(二)自身免疫性肾上腺炎。两侧肾上腺皮质被毁,呈纤维化,伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润,髓质一般不受毁坏。大多数患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体。近半数患者伴其他器官特异性自身免疫病,称为自身免疫性多内分泌腺体综合征(APS),多见于女性;而不伴其他内分泌腺病变的单一性自身免疫性肾上腺炎多见于男性。APS Ⅰ型见于儿童,主要表现为肾上腺功能减退,甲状旁腺功能减退及黏膜皮肤白念珠菌病,性腺(主要是卵巢)功能低下,偶见慢性活动性肝炎、恶性贫血。此综合征呈常染色体隐性遗传。APS Ⅱ型见于成人,主要表现为肾上腺功能减退、自身免疫性甲状腺病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退症、Graves病)、1型糖尿病,呈显性遗传。(三)其他较少见病因。恶性肿瘤转移,淋巴瘤,白血病浸润,淀粉样变性,双侧肾上腺切除,放射治疗破坏,肾上腺酶系抑制药如美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑或细胞毒药物如米托坦的长期应用,血管栓塞等。

    导致原发性肾上腺皮质功能减退症的转移瘤,有双侧肾上腺转移者以肺癌和乳腺癌为多见。

    最具特征性者为全身皮肤色素加深,暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显,黏膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊黏膜等处,系垂体ACTH、黑素细胞刺激素分泌增多所致。其他症状包括:①神经、精神系统:乏力,淡漠,疲劳,重者嗜睡、意识模糊,可出现精神失常。②胃肠道:食欲减退,嗜咸食,胃酸过少,消化不良;有恶心、呕吐、腹泻者,提示病情加重;③心血管系统:血压降低,心脏缩小,心音低钝;可有头昏、眼花、直立性昏厥。④代谢障碍:糖异生作用减弱,肝糖原耗损,可发生低血糖症状。⑤肾:排泄水负荷的能力减弱,在大量饮水后可出现稀释性低钠血症;糖皮质激素缺乏及血容量不足时,抗利尿激素的释放增多,也是造成低血钠的原因。⑥生殖系统;女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏,月经失调或闭经,但病情轻者仍可生育;男性常有性功能减退。⑦对感染、外伤等各种应激的抵抗力减弱,在发生这些情况时,可出现肾上腺危象。⑧如病因为结核且病灶活跃或伴有其他脏器活动性结核者,常有低热、盗汗等症状,体质虚弱,消痩更严重。本病与其他自身免疫病并存时,则伴有相应疾病的临床表现。

    原发性慢性肾上腺皮质功能减退症色素沉着的原因为糖皮质激素减少时,对黑色素细胞刺激素和促肾上腺皮质激素分泌的反馈抑制减弱所致。部分病人可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的黑色素细胞刺激素和促肾上腺皮质激素水平明显降低,故均无色素沉着现象。

    本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别。最具诊断价值者为ACTH兴奋试验,本病患者示储备功能低下,而非本病患者,经ACTH兴奋后,血、尿皮质类固醇明显上升(有时需连续兴奋2~3日)。对于急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象:所患疾病不太重而出现严重循环虚脱,脱水、休克、衰竭,不明原因的低血糖,难以解释的呕吐,体检时发现色素沉着、白斑病、体毛稀少、生殖器发育差。

    确诊主要依靠对肾上腺皮质激素测定,兴奋试验和病因检查。本病需要与其他色素沉着性疾病相鉴别,如黑变病、血色病、肝硬化、异位促肾上腺皮质激素分泌症候群、药物所致的色素沉着等。

    治疗:(一)基础治疗。使患者明了疾病的性质,应终身使用肾上腺皮质激素。(二)病因治疗。如有活动性结核者,应积极给予抗结核治疗。补充替代剂量的肾上腺皮质激素并不影响对结核病的控制。如病因为自身免疫病者,则应检查是否有其他腺体功能减退,如存在,则需作相应治疗。(三)肾上腺危象治疗。为内科急症,应积极抢救。(四)外科手术或其他应激时治疗。在发生严重应激时,应每天给予氢化可的松总量约300mg或更多。大多数外科手术应激为时短暂,故可在数日内逐步减量,直到维持量。较轻的短暂应激,每日给予氢化可的松l00mg即可,以后按情况递减。