嗜铬细胞瘤

    嗜铬细胞瘤(PHEO)起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织,这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺,引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。约10%为恶性肿瘤。本病以20~50岁最多见,男女发病率无明显差异。

    以心血管症状为主,兼有其他系统的表现。(一)心血管系统表现。1.高血压。为最主要症状,有阵发性和持续性两型,持续性者亦可有阵发性加剧。2.低血压、休克。本病可发生低血压,甚至休克;或出现高血压和低血压相交替的表现。3.心脏表现。大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病,伴心律失常,如期前收缩、阵发性心动过速,甚至心室颤动。部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。患者可因心肌损害发生心力衰竭,或因持久性血压过高而发生心肌肥厚、心脏扩大、心力衰竭、非心源性肺水肿。(二)代谢紊乱。1.基础代谢增高。2.糖代谢紊乱。3.脂代谢紊乱。4.电解质代谢紊乱。(三)其他临床表现。1.消化系统。肠蠕动及张力减弱,可引起便秘,甚至肠扩张。儿茶酚胺可使胃肠壁内血管发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎,可造成肠坏死、出血、穿孔。胆石症发生率较高,与儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强,引起胆汁潴留有关。2.腹部肿块。少数患者在左或右侧中上腹部可触及肿块,个别肿块可很大,扪及时应注意有可能诱发高血压。恶性嗜铬细胞瘤可转移到肝,引起肝大。3.泌尿系统。病程长、病情重者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时常引起高血压发作,可出现膀胱扩张,无痛性肉眼血尿,膀胱镜检查可作出诊断。4.血液系统。在大量肾上腺素作用下,血容量减少,血细胞重新分布,周围血中白细胞增多,有时红细胞也可增多。5.伴发其他疾病。

    本病的早期诊断甚为重要,肿瘤多为良性,为可治愈的继发性高血压病,切除肿瘤后大多数患者可恢复正常。而未被诊断者有巨大的潜在危险,可在药物、麻醉、分娩、手术等情况下诱发高血压危象或休克。对临床提示本病者,应做以下检查:(一)血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定,(二)药理试验,(三)影像学检查。

    本病应与其他病因导致的高血压及甲状腺功能亢进症、糖尿病、更年期综合征相鉴别。

    嗜铬细胞瘤手术切除前采用α受体拮抗药使血压下降,减轻心脏的负担,并使原来缩减的血管容量扩大。在手术治疗前,α受体拮抗药的应用一般不得少于2周,并进正常或含盐较多的饮食(心衰者除外),以使原来缩减的血容量恢复正常。切除嗜铬细胞瘤有一定危险性,必须在富有经验的外科医师和麻醉师主持下施行。嗜铬细胞瘤切除后,血压多能恢复正常,但在手术后第1周,血压仍可偏高,同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。其原因可能为手术后的应激状态,或是患者原来体内储存的儿茶酚胺较多,因此在手术后1个月左右,根据血压状态和血、尿儿茶酚胺,方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压,可能因合并原发性高血压,或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。由于嗜铬细胞瘤有可能为多发性或复发性,故术后应随访观察。恶性嗜铬细胞瘤的治疗较困难,一般对放疗和化疗不敏感,可用抗肾上腺素药作对症治疗。链佐星(链脲霉素)治疗的效果不一。也可用酪氨酸羟化酶抑制剂α-甲基间酪氨酸阻碍儿茶酚胺的生物合成。131I-MIBG治疗可获一定效果,用后血压可下降,儿茶酚胺的排出量减少。

    本病应避免使用阿片类、麻醉剂拮抗剂(如纳洛酮等)、组胺、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素等,这些药物促使肿瘤释放儿茶酚胺,可引发血压的巨大波动。多巴胺措抗剂如甲氧氯普胺、舒必利等,亦可导致髙血压,应避免使用。

    本病术后应严密观察血压情况,并应监测血糖。术后低血压常由血容量不足引起,纠正低血压的方法主要是扩容。术后血压常在一个月内恢复,患者可能因合并高血压病或既往高血压已造成肾损害而致术后血压不能恢复正常。如术后两周仍有严重高血压应考虑是否有残留的未被切除的肿瘤,应复查血儿茶酚胺及尿香草基苦杏仁酸。部分患者可能出现低血糖,此时应静脉补充葡萄糖并至少维持48~72小时。

    已发生转移的恶性嗜铬瘤的预后不一,重者在数月内死亡,少数可活10年以上,5年生存率约为45%。转移最常见的部位为骨骼、肝、淋巴结、肺,其次为脑、胸膜、肾等。