甲状旁腺功能亢进症

    甲状旁腺功能亢进症简称甲旁亢,可分为原发性、继发性和三发性3种。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生)引起的甲状旁腺激素(PTH)合成与分泌过多,通过其对骨与肾的作用,导致血钙增高和血磷降低。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症刺激甲状旁腺,使之代偿性分泌过多的PTH,常见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上,由于腺体受到持久和强烈的刺激,部分增生组织转变为腺瘤伴功能亢进,自主地分泌过多的PTH,主要见于肾衰竭患者。

    甲旁亢的甲状旁腺组织病理有甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌三种。大多数病因不明。

    临床表现:(一)高钙血症。临床表现涉及多个系统,症状的出现和轻童程度与血钙水平升高速度及患者的忍耐性有关。①中枢神经系统可出现记忆力减退,情绪不稳定,淡漠,性格改变,有时由于症状无特异性,患者可被误诊为神经症。②神经肌肉系统可出现倦怠,四肢无力,以近端肌肉为甚,可出现肌萎缩,常伴有肌电图异常。当血清钙超过3mmol/L时,容易出现明显精神症状如幻觉、狂躁,甚至昏迷。③消化系统可表现为食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐,约5%的患者伴有急性或慢性胰腺炎发作;临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索,一般胰腺炎时血钙降低,如患者血钙正常或增高,应考虑有否甲旁亢存在。也可引起顽固性多发性消化性溃疡。④软组织钙化影响肌腱、软骨等处,可引起非特异性关节痛。⑤皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。(二)骨骼系统。患者早期可出现骨痛,主要发生于腰背部、髋部、肋骨与四肢,局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎,可出现骨骼畸形与病理性骨折,身材变矮,行走困难,甚至卧床不起。部分患者可出现骨囊肿,表现为局部骨质隆起。(三)泌尿系统。长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能,出现多尿、夜尿、口渴等症状,还可出现肾结石与肾实质钙化,反复发作的肾绞痛与血尿。(四)其他。甲旁亢患者可有家族史,常为MEN的一部分,为常染色体显性遗传。(五)高钙危象。严重病例可出现重度高钙血症,伴明显脱水,威胁生命,应紧急处理。

    诊断:(一)甲旁亢的定性诊断。如患者有反复发作尿路结石、骨痛,骨骼X线摄片有骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形等;实验室检查有高血钙、低血磷、血清碱性磷酸酶增高、尿钙增高,诊断基本上可以确定。明确诊断尚需作血清PTH测定,并结合血清钙测定,特别在早期、无症状患者,血清PTH增高的同时伴有高钙血症是重要的诊断依据。其他原因所致血钙增高时,PTH分泌被抑制,血清PTH常降低或低于可检测范围。(二)甲旁亢的定位诊断。定性诊断确立之后,尚需颈部超声检查、放射性核素检查如99mTc甲氧基异丁基异腈(MIBI)扫描、颈部和纵隔CT扫描等定位诊断,这对手术治疗十分重要。

    甲状旁腺功能亢进症实验室检查:(1)血电解质:血钙≥2.75mmol/L(1lmg/dl),甚至高达7.5mmol/L(30mg/dl)。少数患者血耗正常。血磷≤0.969mmol/L(≤3mg/dl)。血浆钙/磷比值>3.3。血镁低于正常。(2)血清碱性磷酸酶增高。血甲状旁腺激素升高。(3)尿耗、尿磷增高。尿耗>5mmol/24小时(>200mg/24小时),尿磷>磷摄人量的70%~80%。尿环磷酸腺苷增高,肾磷阈值降低,尿羟脯氨酸增高。

    甲状旁腺功能亢进症X线检查:X线检查可发现全身广泛性骨骼脱钙,骨皮质变薄,骨纹理稀疏,骨密度降低,以脊椎、骨盆及长短骨为甚。特征性X线表现为指骨内侧有骨膜下皮质吸收,颅骨虫蛀样或毛玻璃样颗粒状改变、牙槽板吸收,长骨端囊状破坏区(褐色瘤)。部分患者同时有代偿性新骨形成而出现纤维性骨炎和骨硬化。也可发现病理性骨折、畸形。此外,X线检查可发现泌尿系统结石。部分病程长者可发现异位钙化灶,见于肾乳头、髓质及肾间质,也见于其他软组织,如肺、胸膜、心肌、肌肉、皮肤等。

    甲状旁腺功能亢进症定位诊断:由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤,故影像学检查可提示病变部位利于手术探查。(1)B超:可以发现0.5~lcm的肿瘤,但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。(2)CT与磁共振:可发现较小的腺瘤及位于纵隔的腺瘤,阳性率为90%。(3)放射性核素检查:锝-99(99mTc-MIBI)显像可检出直径lcm以上的病变。(4)选择性动脉造影和静脉取样:测定甲状旁腺激素水平梯度能够发现腺体增生或腺瘤,阳性率为80%~95%。(5)手术探查:若术前定位不理想,可行手术探查。

    甲状旁腺功能亢进症与多发性骨髓瘤区别:多发性骨髓瘤可出现高钙血症,伴局部或全身骨痛、骨质破坏,需和甲状旁腺功能亢进症相区别。但骨髓瘤患者甲状旁腺激素正常、碱性磷酸酶正常或轻度增高,血浆球蛋白、特异免疫球蛋白增高,血沉增快,尿本周蛋白阳性,骨髓检查有异常浆细胞。而甲旁亢甲状旁腺激素升高,血中无特异免疫球蛋白增高,尿本周蛋白阴性,骨髓检查正常。

    甲状旁腺功能亢进症与结节病区别:结节病的高血钙、高尿钙、低血磷和碱性磷酸酶增高的表现类似甲状旁腺功能亢进症,但结节病无普遍骨质脱钙,血浆球蛋白增高,甲状旁腺激素正常,胸部X线检查、类固醇抑制试验可帮助区别。

    有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者,外科手术效果确切。若高钙血症极轻微,或年老、体弱不能手术,可试用药物治疗。

    血清钙水平是判断手术是否成功的指标。手术成功者,高钙血症和高PTH血症被纠正,不再形成新的泌尿系统结石,术后1~2周骨痛开始减轻,6~12个月症状明显改善,骨结构修复需1~2年或更久。

    甲状旁腺术后并发症的处理:甲状旁腺手术可出现喉返神经损伤,也可发生一过性低血钙。表现为口唇麻木、四肢抽搐。轻症患者可口服钙剂,避免高磷的食物,重症患者需静脉补充钙剂。如10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,每日2~3次,也可采用10%葡萄糖酸钙30~50ml加人5%葡萄糖溶液中静脉滴注。补钙后,上述症状仍存在且血钙仍低,则应注意是否同时合并低血镁,根据情况适量补充镁。如低钙持续1月以上,提示有永久性甲状旁腺功能减退的可能,需给予相应的处理。