低血糖症

    低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖(简称血糖)浓度过低,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。按照传统的Whipple三联症,一般以静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)作为低血糠的标准。

    临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹(吸收后)低血糖症和餐后(反应性)低血糖症。空腹低血糖症主要病因是不适当的高胰岛素血症,餐后低血糖症是胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病;餐后引起的反应性低血糖症,多见于功能性疾病。某些器质性疾病(如胰岛素瘤)虽以空腹低血糖为主,但也可有餐后低血糖发作。

    低血糖呈发作性,时间及频率随病因不同而异,非特异性症状千变万化。低血糖症的临床;表现可归纳为以下两个方面:(一)自主(交感)神经过度兴奋表现。低血糖发作时由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质,临床表现为出汗、饥饿、感觉异常、流涎、颤抖、心悸、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。(二)脑功能障碍的表现。亦称神经低血糖症状,是大脑缺乏足量葡萄糖供应时功能失调的一系列表现。初期为精神不集中,思维和语言迟钝,头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳,可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮层下受抑制时可出现骚动不安,甚而强直性惊厥、锥体束征阳性。波及延脑时进入昏迷状态,各种反射消失。如果低血襻持续得不到纠正,常不易逆转甚至死亡。低血糖时临床表现的严重程度取决于:①低血糖的程度;②低血糖发生的速度及持续时间;③机体对低血糖的反应性;④年龄等。低血糖时机体的反应个体差别很大,低血糖症状在不同的个体变异性较大,但在同一个体可基本相似。长期慢性低血糖者多有一定的适应能力,临床表现不太显著,以中枢神经功能障碍表现为主。糖尿病患者由于血糖快速下降,即使血糖高于2.8mmol/L,也可出现明显的交感神经兴奋症状,称为“低血糖反应”。部分患者虽然低血糖但无明显症状,往往不被觉察,极易进展成严重低血糖症,陷于昏迷或惊厥称为未察觉低血糖症。

    低血糖症的确立:根据低血糖典型表现(Whipple三联征)可确定:①低血糖症状;②发作时血糖低于2.8mmol/L;③供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者,应多次检测有无空腹或吸收后低血糖,必要时采用48~72小时禁食试验。

    治疗包括两方面:一是解除神经缺糖症状,二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。对轻度到中等度的低血糖,口服糖水、含糖饮料,或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。对于药物性低血糖,应及时停用相关药物。重者和疑似低血糖昏迷的患者,应及时测定毛细血管血糖,甚至无需血糖结果,及时给予50%葡萄糖液60~100ml静脉注射,继以5%~10%葡萄糖液静脉滴注,必要时可加用氢化可的松l00mg和(或)胰高血糖素0.5~lmg肌内或静脉注射。神志不清者,切忌喂食以避免呼吸道窒息。

    临床医生必须熟悉掌握低血糖的诊断线索,包括酗酒史,用药史,相关疾病史等,应加强合理用药并提倡少饮酒。对于不明原因的脑功能障碍症状应及时监测血糖。反复严重低血糖发作且持续时间长者,可引起不可逆转的脑损害,故应及早识别、及时防治。疑胰岛素瘤者,则应术前明确定位并进行肿瘤切除术,预后大多良好。

    临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹(吸收后)低血糖症和餐后(反应性)低血糖症。