尿崩症

    尿崩症(DI)是指精氨酸加压素(AVP)又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症),或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症),致肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。

    遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传以及X连锁隐性遗传。

    引起中枢性尿崩症的原因:任何导致抗利尿激素合成、分泌与释放受损的情况都可引起中枢性尿崩症的发生。

    引起继发性尿崩症的原因:凡损害下丘脑或垂体后叶的病变均可引起继发性尿崩症,其中包括各种肿瘤、白血病、组织细胞病、结节病以及脑部感染性疾病(结核、梅毒、血管病变)等。另一方面物理性损伤也可引起此症,常见于脑部尤其是垂体、下丘脑部位的手术、同位素治疗后以及严重的脑外伤后。

    引起肾性尿崩症的原因:肾脏对抗利尿激素产生反应的各个环节受到损害都可能导致肾性尿崩症。引起肾性尿崩症的原因包括遗传性与继发性。继发是指多种疾病导致的肾小管损害,如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病、肾小管性酸中毒、肾小管坏死等。长期代谢紊乱,如低钾血症、高钙血症亦可造成肾性尿崩症。有些药物的使用亦可能引起肾性尿崩症,如庆大霉素、碳酸锂等。

    尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮,起病常较急,一般起病日期明确。由于低渗性多尿,血浆渗透压常轻度升高,从而兴奋下丘脑口渴中枢,患者因烦渴而大量饮水,喜冷饮。如有足够的水分供应,患者一般健康可不受影响。但当病变累及口渴中枢时,口渴感丧失,或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因,患者处于意识不清状态,如不及时补充大量水分,可出现严重失水,血浆渗透压与血清钠浓度明显升高,出现高钠血症,表现为极度软弱、发热、精神症状、谵妄甚至死亡,多见于继发性尿崩症。当尿崩症合并腺垂体功能不全时,尿崩症症状反而会减轻,糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。长期多尿可导致膀胱容量增大,因此排尿次数相应有所减少。继发性尿崩症除上述表现外,尚有原发病的症状与体征。

    典型尿崩症的诊断依据:对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能性,利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。其依据是:①尿量多,一般4~10L/d;②低渗尿,尿渗透压<血浆渗透压,一般低于200mOsm/kgH2O,尿比重多在1.005以下;③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加,而注射加压素后尿量减少、尿比重增加、尿渗透压较注射前增加9%以上;④加压素(AVP)或去氨加压素(DDAVP)治疗有明显效果。

    可以帮助诊断尿崩症的检查包括:尿量、尿比重、血浆渗透压和尿渗透压、血尿电解质、肾功能等,并可进一步行禁水加压素试验、高渗盐水试验及影像学检查。

    治疗:(一)激素替代疗法。1.去氨加压素(1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素,DDAVP)为人工合成的加压素类似物。其抗利尿作用强,而无加压作用,不良反应少,为目前治疗尿崩症的首选药物。2.鞣酸加压素注射液。5U/ml,首次0.1~0.2ml肌内注射,以后观察逐日尿量,以了解药物奏效程度及作用持续时间,从而调整剂量及间隔时间。一般注射0.2~0.5ml,效果可维持3~4天,具体剂量因人而异,用时应摇匀。长期应用2年左右因产生抗体而减效。慎防用量过大引起水中毒。3.垂体后叶素水剂。作用仅能维持3~6小时,每日须多次注射,长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症,每次5~10U,皮下注射。(二)其他抗利尿药物。1.氢氯噻嗪。每次25mg,每日2~3次,可使尿量减少一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加,体内缺钠,肾近曲小管重吸收增加,到达远曲小管的原尿减少,因而尿量减少,对肾性尿崩症也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起低钾、高尿酸血症等,应适当补充钾盐。2.氯磺丙脲。刺激精氨酸加压素释放并增强AVP对肾小管的作用。服药后可使尿量减少,尿渗透压增高,每日剂量不超过0.2g,早晨一次口服。本药可引起严重低血糖,也可引起水中毒,应加以注意。3.卡马西平。能刺激精氨酸加压素分泌,使尿量减少,每次0.2g,每日2~3次。其作用不及氯磺丙脲。(三)病因治疗。继发性尿崩症尽量治疗其原发病。

    预后取决于基本病因,轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复,颅内肿瘤或全身性疾病所致者,预后不良。特发性尿崩症常属永久性,在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下,通常可以基本维持正常的生活,对寿命影响不大。