抗利尿激素分泌失调综合征

    抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)是指内源性抗利尿激素(ADH,即精氨酸加压素AVP)分泌异常增多或活性作用超常,导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。

    抗利尿激素分泌失调综合征常见病因为恶性肿瘤、呼吸系统及神经系统疾病、炎症、药物、外科手术。部分病因不明者称之为特发性抗利尿激素分泌失调综合征,多见于老年患者。

    导致抗利尿激素过多的药物包括氯磺丙脲、氯贝丁酯、三环类抗抑郁剂(如酰胺咪嗪)、全身麻醉药、巴比妥类、噻嗪类利尿等。抗癌药物如长春新碱、环磷酰胺也可刺激抗利尿激素释放。

    临床症状的轻重与内源性抗利尿激素分泌量有关,同时取决于水负荷的程度。多数患者在限制水分时,可不表现典型症状。但如予以水负荷,则可出现水潴留及低钠血症表现。患者血清钠一般低于130mmol/L,尿钠排出相对增高,一般超过30mmol/L。当血清钠浓度低于120mmol/L时,可出现食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡,甚而精神错乱;当血清钠低于ll0mmol/L时,出现肌力减退,腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷,如不及时处理,可导致死亡。当体内钠缺失过多时,尿钠浓度也可降低。血浆渗透压常低于275mOsm/kgH2O,而尿渗透压常高于血浆渗透压。血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度常降低。血浆精氨酸加压素相对于血浆渗透压呈不适当的高水平。本症一般无水肿。

    抗利尿激素分泌失调综合征的主要诊断依据:①血钠降低(常低于130mmol/L);②尿钠增高(常超过30mmol/L);③血浆渗透压降低(常低于275mOsm/kg H2O);④尿渗透压>100mOsm/kg H2O,可高于血浆渗透压;⑤无低血容量临床表现(血BUN、Cr、尿酸下降);⑥除外甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减低、利尿剂使用等原因。

    抗利尿激素分泌不适当综合征须与以下疾病鉴别:①与其他原因所致低血钠区别,如充血性心力衰竭与肝硬化失代偿出现的腹水,除原发病表现外,可见尿钠低,尿醛固酮高,水肿明显,或有腹水,肝脏肿大;②慢性肾炎;③胃肠道失水失钠,可出现有效循环血容量减少,低血压;④慢性肾上腺皮质功能减低和失钠性肾炎,也可出现低血钠和高尿钠,但常有血容量不足和低血压等表现。有关的检查可以进一步协助明确诊断。

    治疗:(一)病因治疗。纠正基础疾病。药物引起者需立即停药。(二)对症治疗。限制水摄入对控制症状十分重要,轻、中度抗利尿激素分泌失调综合征患者每天摄入量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下(0.8~1.0L),症状即可好转,体重下降,血清钠与渗透压随之增加,尿钠排出随之减少。严重患者伴有神志错乱、惊厥或昏迷时,可静脉输注3%氯化钠溶液,滴速为每小时1~2ml/kg,使血清钠逐步上升,症状改善。频繁监测血钠(每2~4小时1次),控制血钠24小时内升高不超过10~12mmol/L。当恢复至120mmol/L左右,患者病情改善,即停止高渗盐水滴注,继续釆用其他治疗措施。如血钠升高过速,可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变(可表现为发音困难、缄默症、吞咽困难、倦怠、情感变化、瘫痪、癫痫样发作、昏迷和死亡K有水中毒者,可同时注射呋塞米20~40mg,排出水分,以免心脏负荷过重,但必须注意纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。(三)抗利尿激素受体拮抗剂。托伐普坦片可选择性拮抗位于肾脏集合管细胞的基底侧膜Ⅱ型精氨酸加压素受体,调节集合管对水的通透性,提高对水的清除,促使血钠浓度提高。每日1次,起始剂量15mg,服药24小时后可酌情增加剂量。服药期间,不必限制患者饮水,同时应注意监测血电解质变化,避免血钠过快上升。常见不良反应为口干、渴感、晕眩、恶心、低血压等。

    抗利尿激素分泌失调综合征的预后取决于基础疾病。由药物、肺部感染、中枢神经系统可逆性疾病所致者,常为一过性,预后良好。由恶性肿瘤如肺癌、胰腺癌等所致者,预后较差。