浸润性突眼

    浸润性突眼又称Graves眼病或恶性突眼,是一种自身免疫性疾病。浸润性突眼有明显的自觉症状,常有畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小、斜视、眼球活动减少甚至固定。眼球明显突出,突眼度一般在18mm以上,两侧多不对称。由于眼球高度突出,使眼睛不能闭合。结膜、角膜外翻而引起充血、水肿、暴露性角膜炎、角膜溃瘍及压迫性视神经病等病症,重者可出现全眼球炎,甚至失明。

    浸润性眼病的轻重程度与甲状腺功能亢进的程度无明显关系。在所有眼病中有近5%的患者仅有浸润性突眼而临床无甲亢表现,称为甲状腺功能正常的Grave’s眼病。该类患者尽管无甲亢临床症状,但有垂体甲状腺轴的功能异常,如TSH水平低,对TRH无反应或低反应,T3抑制试验阳性等。

    浸润性突眼病理改变主要有两种:①球后结缔组织增多,部分由含有黏多糖和透明质酸沉积而形成的水肿构成,部分由淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞浸润所致。②眼外肌炎,肉眼见眼外肌增粗肿大,组织学上表现为肌纤维纹理不清、水肿、变性、甚至断裂,伴有淋巴细胞浸润,结缔组织成纤维细胞增生,胶原破坏水肿。上述改变使眶后内容物增多,眶内压增加,造成眼球突出和局部血液循环障碍,眶周水肿。严重者造成视乳头水肿,视神经萎缩。在最初炎症期以后,成纤维细胞产生过多的胶原,可发生纤维化和疤痕形成,造成复视及永久性突眼。

    突眼一般为双侧性。但两侧眼球突出的程度常不相等,发生突眼的时间有的也不一致,一侧的发生可先于另一侧数年之久。一般突眼较显著,伴有软组织受累症状。突眼度常超过18mm,严重者眼球突出眼眶’眼睑不能闭合,角膜长期暴露,常引起角膜干燥、角膜溃瘍,易合并感染而形成角膜混浊或角膜穿孔,甚至全眼球炎。使视力完全丧失。少数病人由于眶内压增高,影响视神经血液供应,造成视乳头水肿、视神经炎,出现视神经萎缩、视力丧失。有的患者突眼较轻,主要表现为软组织受累症状。病人诉怕光、多泪、眼内异物感,眼胀痛,疼痛可放射到额部甚至整个头部。眼睑肿胀肥厚,眉下凹陷丰满,尤其晨起明显。结膜充血、水肿,重者充血水肿的结膜可脱垂到眼睑之外。软组织受累症状是由于眶内组织水肿,细胞浸润等因素,造成眼眶内压增高所致。有的患者以眼肌麻痹为主。主要表现为眼球运动障碍,可以为一侧性或双侧性,一般累及的是下直肌和内直肌,出现外斜视或上斜视,并伴有复视。受累轻者,只有向某一方向极视时才有眼球活动受限,严重者可出现眼球固定。眼球活动障碍是由于眼外肌炎症并肥厚,造成肌肉麻痹,或眶后炎症后纤维化使眼球活动受限所致。

    Graves眼病诊断多不困难,患者存在特征性双侧眼部体征及常伴有甲状腺疾病,CT和超声波检查有助于证实球后组织增殖和眼肌肥大。突眼还可见于眼眶蜂窝组织炎、骨膜炎、海绵窦栓塞、眼眶组织外伤出血、眶内肿瘤及白血病浸润等,这时CT或B超检查,见眼肌肥大有助于浸润性突眼的确诊。

    浸润性突眼应采用综合治疗措施,包括全身治疗和局部治疗。全身治疗包括调节甲状腺功能治疗,糖皮质激素、免疫抑制剂治疗,生长抑素治疗,血浆置换治疗等。局部治疗包括护眼治疗、放射治疗、眼眶减压术等。

    Grave’s眼病常伴随甲状腺机能亢进症,恢复甲状腺功能有利于眼病的控制。大多数学者认为Grave’s眼病的治疗应首选抗甲亢药物,药物注意不要过量,避免甲减发生,若甲亢治疗过程中出现突眼加重,可加用甲状腺片。一般不主张手术和放射性碘治疗,尤其重度突眼患者。因为这两种治疗方式可能导致突眼加重。但也有作者使用131碘和强的松联合治疗,可预防突眼加重,并使眼病改善。

    糖皮质激素具有抑制免疫和非特异性抗炎作用,能减少眼眶后黏多糖的沉积或加速其吸收,并使眼肌肿胀减轻,疗效较肯定,尤其对于进展期突眼。强的松每日40~60mg口服,重度突眼1~1.5mg/kg/d,持续4~8周,症状明显好转后逐渐减量,直至维持量,疗程3个月以上。对严重病例,可用甲基强的松龙每日0.5~1.0g静滴,隔日一次,连续2~3次后,改为强的松口服。为减少激素副作用,可同时服用制酸剂,并采取补钙、补钾、限钠等措施。其他免疫抑制剂,如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢霉素A等亦可酌情选用。

    血浆置换适用于浸润性突眼严重急性进展期病例,此法可清除或减少体内某些与突眼有关的抗原,或抗原抗体复合物,或某些细胞因子。其方法是5~8天内行血浆置换4次,置换出共10L,代之以稳定的血浆蛋白溶液。

    浸润性突眼患者应注意眼睛休息和保护,戴有色眼镜防止强光刺激,睡眠时采取高枕卧位,用抗生素眼膏,纱布覆盖眼睛。可用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼,以减轻局部刺激症状。

    严重突眼、暴露性角膜炎或压迫性视神经病变、激素治疗无效者可以考虑进行眼眶后放射治疗。眼眶后照射治疗每眼剂量为1800~2000rad单侧照射,2周内分次完成。其机制是放射性杀伤敏感的眶部浸润的淋巴细胞和炎性细胞,使眼眶成纤维细胞的增殖和葡糖胺聚糖形成减少。