风湿热

    风湿热(RF)是一种咽喉部A组乙型溶血性链球菌(GAS)感染后反复发作的全身结缔组织炎症,主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织,偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主,可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病呈自限性,急性发作时通常以关节炎较为明显,反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害,形成风湿性心脏病。

    本病多发于冬春阴雨季节,寒冷和潮湿是重要的诱因。发病可见于任何年龄,最常见为5~15岁的儿童和青少年,3岁以内的婴幼儿极少见。男女患病几率大致相等。流行病学研究显示,随着流行病学变化,风湿热(RF)的临床表现也发生变异,轻症、不典型和隐匿型病例发病增多。

    临床表现:(1)关节炎:最常见。呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主,局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛。关节疼痛很少持续一个月以上,通常在2周内消退。发作后无变形遗留,但常反复发作,可继气候变冷或阴雨而出现或加重,水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累,或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋关节,后者常被误认为心脏炎症状。(2)心脏炎:患者常有运动后心悸、气短、心前区不适。(3)环形红斑:皮疹为淡红色环状红斑,中央苍白,时隐时现,骤起,数小时或1~2天消退,分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染之后较晚才出现。(4)皮下结节:为稍硬、无痛性小结节,位于关节伸侧的皮下组织,尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处,与皮肤无粘连,表面皮肤无红肿炎症改变,常与心脏炎同时出现,是风湿活动的表现之一。(5)舞蹈病:常发生于4~7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作,面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作,激动兴奋时加重,睡眠时消失,情绪常不稳定。(6)其他:多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛也不少见。有肾损害时,尿中可出现红细胞及蛋白。肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。

    诊断要点:(一)Jones(1992年)AHA修订标准。该标准在上世纪90年代沿用多年,仅作为诊断上的指南。(二)2002~2003年WHO修订标准。

    治疗原则包括如下四方面:去除病因,消灭链球菌感染灶;抗风湿治疗,迅速控制临床症状;治疗并发症和合并症,改善预后;实施个别化处理原则。

    约70%的急性RF患者可在2~3个月内恢复。急性期心脏受累,如不及时合理治疗,可发生心脏瓣膜病。

    预防:(一)一般性预防。1.注意环境卫生,居室宜通风通气良好以避免链球菌的传播。2.加强体育锻炼,提高抗病能力。3.对流行期的咽部感染应积极控制。(二)风湿热发作的预防。1.初发预防(一级预防)。是指儿童、青年、成人,一般包括4岁以上的儿童、青少年和中年人,有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者,为避免其诱发RF,给予青霉素或其他有效抗生素治疗。青霉素过敏者,可选用第一代头孢菌素如头孢氨苄,亦可用红霉素,但有链球菌对红霉素族耐药情况。还可用阿奇霉素5天疗程,也可使用头孢呋辛酯,疗程亦为5天。2.再发预防(二级预防)。是指对有RF史或已患RHD者持续应用特效抗生素,避免GAS侵入而诱发RF再发。复发多于前次发病后5年内发生。故再发预防不论有无瓣膜病遗留,应在初次RF发病后开始施行,目的是避免RF再发,防止心脏损害加重。目前仍公认青霉素为再发预防的首选药物,对青霉素过敏者,可考虑用磺胺类如磺胺嘧啶或磺胺二甲基异嘧啶预防,如青霉素和磺胺类药物、均过敏,可选用红霉素。