特发性炎症性肌病

    特发性炎症性肌病(IIM)是一组病因未明的以四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。包括多发性肌炎(PM)、皮肌炎(BM)、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎和免疫介导的坏死性肌病等。

    本病病因未明,目前多认为是在某些遗传易感个体中,感染与非感染环境因素所诱发,由免疫介导的一组疾病。(一)遗传因素。研究发现,具有HLA-DR3的人患炎症性肌病的风险高,抗Jo-1抗体阳性的患者均有HLA-DR52,包涵体肌炎可能与HLA-DR、DR6和DQ1关系更密切。IIM还可能与其他非HLA免疫反应基因(如细胞因子及其受体,包括TNF-α、白细胞介素-1,TNF受体-1等)、补体C4、C2等有关。(二)病毒感染。动物模型发现了病毒在IIM中的作用。给新生的瑞士鼠注射柯萨奇病毒B1或给成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221A,可产生剂量依赖的PM模型。患者在感染了细小核糖核酸病毒后,可逐渐发生慢性肌炎。(三)免疫异常。IIM患者体内可检测到高水平的自身抗体,如肌炎特异性抗体(MSA),其中Jo-1抗体最常见。PM/DM常伴发其他自身免疫病,如桥本甲状腺炎、突眼性甲状腺肿、重症肌无力、1型糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等。

    多发性肌炎和皮肌炎的主要临床表现是对称性四肢近端肌无力。常隐袭起病,病情于数周、数月甚至数年发展至高峰。全身症状可有发热、关节肿痛、乏力、厌食和体重减轻。(一)骨骼肌受累。近端肢体肌无力为其主要临床表现,有些患者伴有自发性肌痛与肌肉压痛,骨盆带肌受累时出现髋周及大腿无力,难以蹲下或起立,肩胛带肌群受累时双臂难以上举,半数发生颈部肌肉无力,1/4的患者可见吞咽困难,四肢远端肌群受累者少见,眼肌及面部肌肉几乎不受影响。(二)皮肤受累。皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后,皮疹与肌肉受累程度常不平行。本病皮疹通常无瘙痒及疼痛,缓解期皮疹可完全消失或遗留皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化,皮疹多为暂时性,但可反复发作。(三)其他。可出现肺脏受累,如间质性肺炎、肺纤维化、吸入性肺炎等;累及心脏可出现无症状性心电图改变,心律失常甚至继发于心肌炎的心力衰竭;少数可累及肾脏,出现蛋白尿、血尿、肾衰竭等。PM/DM可伴发恶性肿瘤,以DM为多,可先于恶性肿瘤1~2年出现,也可同时或晚于肿瘤发生。PM/DM可与系统性红斑狼疮、系统性硬化病或类风湿关节炎同时存在。包涵体肌炎多见于中老年人,起病隐袭,进展缓慢,四肢远、近端肌肉均可累及,多为无痛性,可表现为局限性、远端、非对称性肌无力,通常腱反射减弱或消失,可有心血管受累,以高血压为最常见。20%患者出现吞咽困难,随着肌无力的加重,常伴有肌萎缩,肌电图呈神经或神经肌肉混合改变。

    目前诊断PM/DM大多仍釆用1975年Bohan/Peter的诊断标准:①对称性四肢近端肌无力;②肌酶谱升高;③肌电图示肌源性改变;④肌活检异常;⑤皮肤特征性表现。前4条具备3条加第5条为确诊皮肌炎。仅具备前4条为确诊多发性肌炎。前4条具备2条加第5条为“很可能皮肌炎”。具备前4条中3条为“很可能多发性肌炎”。前4条中1条加第5条为“可能皮肌炎”。仅具备前4条中2条者为“可能多发性肌炎”。在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等。临床及活组织检查证实有皮肌炎皮肤改变,但临床及实验室检查无肌炎证据,称为无肌病性皮肌炎。可能是疾病早期,或“只有皮肤改变阶段”,或是一种亚临床类型皮肌炎。

    治疗应遵循个体化原则,治疗开始前应对患者的临床表现进行全面评估。治疗用药首选糖皮质激素,一般可口服泼尼松(龙)1~2mg/(kg·d),经治1~4周病情即可见改善,缓慢减量,常需一年以上,约90%的病例病情明显改善,部分患者可完全缓解,但易复发。对重症者可用甲泼尼龙静滴,对糖皮质激素反应不佳者可加用甲氨蝶呤每周5~25mg,口服、肌注或静注;或加用硫唑嘌呤每日2~3mg/kg,重症患者免疫抑制剂可以联合应用;环磷酰胺有一定疗效,但远期疗效及肺间质病变者疗效不肯定。皮肤损害者可加用羟氯喹,对危重症可用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗。近年来,生物制剂如CD20单抗等应用于少数病例并取得较好疗效,但还需要进一步临床验证。重症患者应卧床休息,但应早期进行被动运动和功能训练,随着肌炎好转,应逐渐增加运动量,以促进肌力恢复。有心脏、肺受累者预后较差,应给以相应的治疗。