系统性硬化病

    系统性硬化病(SSc)曾称硬皮病、进行性系统性硬化,是一种原因不明,临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征,也可影响内脏(心、肺和消化道等器官)的全身性疾病。

    一般认为与遗传易感性和环境因素等多因素有关。1.遗传。尚不肯定。有研究显示与HLA-n类基因相关,如等位基因和尤其是与相关性明显。2.环境因素。目前已经明确,一些化学物质,如长期接触聚氯乙烯、有机溶剂、环氧树脂、L-色氨酸、博来霉素、喷他佐辛等可诱发硬皮样皮肤改变与内脏纤维化。该病在煤矿、金矿和与硅石尘埃相接触的人群中发病率较高,这些都提示系统性硬化病(SSc)的病因中,环境因素占有很重要地位。3.性别。本病育龄妇女发病率明显高于男性,故雌激素与本病发病可能有关。4.免疫异常。SSc存在广泛的免疫异常。移植物抗宿主病可诱发硬皮样改变,提示与免疫异常有关。近年的研究发现,提示病毒抗原与自身抗原的交叉反应促使本病的发生,因此可能与感染有关。可见,本病可能是在遗传基础上反复慢性感染导致自身免疫性疾病,最后引起的结缔组织代谢及血管异常。

    临床表现:(一)早期表现。起病隐匿。约80%的患者首发症状为雷诺现象,可先于本病的其他表现(如关节炎、内脏受累)几个月甚至15年(大部分5年内)出现。(二)皮肤。为本病标志性特点,呈对称性。一般先见于手指及面部,然后向躯干蔓延,下肢较少受累。(三)关节、肌肉。60%~80%的病例关节周围肌腱、筋膜、皮肤纤维化可引起关节疼痛。关节炎少见,只有少数病例出现侵蚀性关节炎。腕腱鞘纤维性增厚可表现为腕管综合征。晚期关节屈曲处皮肤可发生溃疡。主要见于指间关节,但大关节也可发生。皮肤严重受累者常有肌无力,为失用性肌萎缩或累及肌肉。(四)胃肠道。约70%的患者出现消化道异常。食管受累最常见,表现为吞咽食物后有发噎感,以及烧心感、夜间胸骨后痛。胃部和肠道可出现毛细血管扩张,引起消化道出血。偶有憩室穿孔而出现急腹症,以及肛门括约肌受损而引起大便失禁。(五)肺病。2//3以上的患者有肺部受累,最早出现的症状为活动后气短。(六)心脏。最常见为缓慢发展的无症状心包积液。还可表现为呼吸困难、心悸、心前区痛、不同程度的传导阻滞和心律失常。(七)肾。表现为蛋白尿、镜下血尿、高血压、内生肌酐清除率下降等。有时可突然出现急进性恶性高血压和(或)急性肾衰竭。(八)其他。本病常伴眼干和(或)口干症状。神经系统受累多见于局限型,包括三叉神经痛、腕管综合征、周围神经病等。本病与胆汁性肝硬化及自身免疫性肝炎密切相关。约半数出现抗甲状腺抗体,可伴甲状腺功能低下及甲状腺纤维化。

    根据雷诺现象、皮肤表现、特异性内脏受累以及特异性抗核抗体(抗Scl-70抗体和ACA)等,诊断一般不难。1980年美国风湿病学会制定的系统性硬化病(SSc分类诊断标准可供参考。1.主要指标近端皮肤硬化。对称性手指及掌指(或跖趾)关节近端皮肤增厚、紧硬,不易提起。类似皮肤改变可同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。2.次要指标。①指端硬化:硬皮改变仅限于手指;②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄:由于缺血导致指尖有下陷区,或指垫消失;③双肺底纤维化:标准立位胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加,亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状,并已确定不是由原发于肺部的疾病所致。具备上述主要指标或>2个次要指标者,可诊断为SSc。

    本病尚无特效药。早期治疗目的在于阻止新的皮肤和脏器受累,晚期治疗目的在于改善已有症状。应注意治疗的个体化。1.雷诺现象的治疗。2.糖皮质激素。可减轻早期或急性期皮肤水肿,但不能阻止皮肤的纤维化。对炎性肌病、间质性肺部疾病的炎症期有一定疗效;糖皮质激素与SSc肾危象的风险增加有关,应用时需仔细监测血压和肾功能。3.免疫抑制剂。主要用于合并脏器受累时。常用的有环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。4.传统的抗纤维化治疗。5.肺间质纤维化。早期可用糖皮质激素以抑制局部免疫反应,同时静脉用药或口服环磷酰胺,连续2年,可能有助于改善肺功能和肺间质病变。6.合并有肺动脉高压的一般治疗包括氧疗、利尿剂和强心剂以及抗凝。血管扩张剂有钙通道阻滞剂、前列环素及其类似物、内皮素-1受体拮抗剂及5型磷酸二酯酶抑制剂等。内皮素-1受体拮抗剂被推荐用于治疗SSc相关的肺动脉高压,是治疗心功能Ⅲ~Ⅳ级肺动脉高压首选治疗。7.肾危象用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗可能有效果。肾衰竭可行血液透析或腹膜透析治疗。即使患者已经开始透析治疗,仍应继续使用ACEI。8.可用抗酸药以保护食管黏膜。对反流性食管炎要少食多餐,餐后取立位或半卧位。可服用质子泵抑制剂降低胃酸。如有吞咽困难、早饱等胃肠道运动功能障碍的表现,可应用促动力药物。营养不良者应积极补充蛋白质、维生素和微量元素。9.有肌肉、关节疼痛者可给予非留体抗炎药。有肌炎者需用糖皮质激素,甚至加用免疫抑制药物。

    本病病变多,通常呈缓慢发展。局限型预后一般较好。弥漫型(尤其是年长者)由于肺、肾、心脏的损害容易导致死亡,故预后较差。