痛风

    痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位,引发的急、慢性炎症和组织损伤,与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属于代谢性风湿病范畴。

    痛风是一种终身性疾病,慢性期病变可致关节残毁,严重影响患者生活质量;伴发高血压、糖尿病或其他肾病者,肾功能不全的风险增加,并可危及生命。

    分为原发性和继发性两大类。原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病,大多数为尿酸排泄障碍,少数为尿酸生成增多。具有一定的家族易感性,除极少数是先天性嘌呤代谢酶缺陷外,绝大多数病因未明,常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生。继发性痛风主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少,骨髓增生性疾病及放疗致尿酸生成增多,某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因所致。

    正常人血清尿酸浓度约为l00~380μmol/L,肾脏每分钟排泄约为600μg/ml。当尿酸生成量过多,超过了肾脏排泄的最大限度时(约为800~1000mg),血尿酸即升高,尿酸就易在关节、肾脏沉积而导致痛风。除了肾脏排泄功能维持正常这个先决条件外,尿量与尿液酸碱度(即尿pH值)也是决定尿酸能否由肾脏充分排泄的重要条件。

    病因和发病机制不清。常有家族遗传史,常见的发病诱因有受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等。

    95%的痛风患者是男性,通常在中年发病。女性患者少见,常在绝经后发病。造成性别差异的原因不是十分清楚,可能男性应酬较多,喜饮酒和吃荤食,所以好发痛风。而女性由于体内雌激素可以促进尿酸排泄,在绝经期前很少患痛风,但在绝经期后,由于体内雌激素水平急剧下降,痛风的发病率接近同年龄的男性。原发性痛风是一种遗传缺陷性疾病,有一定的遗传倾向,有痛风家族史的人患该病的可能性更大。有某些疾病的人可增加痛风的危险性,包括糖尿病,肾脏疾病、肥胖病人和营养过剩者。服用某些药物如利尿药,或手术及关节损伤都可能成为痛风的诱发因素。饮酒、高蛋白饮食、疾病或应激也会增加痛风发作的危险性。所以说痛风是先天性遗传缺陷加上后天的一些内外因素共同作用的结果。

    临床表现:(一)无症状期。仅有波动性或持续性高尿酸血症,从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年,有些可终身不出现症状。(二)急性关节炎期。①多在午夜或清晨突然起病,呈撕裂样、刀割样或咬噬样关节剧痛;数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍;②单侧第1跖趾关节最常见,其余为趾、踝、膝、腕、指、肘关节;③发作常呈自限性,多于数天或2周内自行缓解,受累关节局部皮肤脱屑和瘙痒;④可伴高尿酸血症,但部分患者急性发作时血尿酸水平正常;⑤关节液或皮下痛风石抽吸物中发现双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据;⑥秋水仙碱可以迅速缓解关节症状;⑦可有发热等。(三)痛风石及慢性关节炎期。痛风石是痛风的特征性临床表现,典型部位在耳廓,也常见于反复发作的关节周围,以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为隆起的大小不一的黄白色赘生物,表面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物经久不愈,但较少继发感染。可造成持续关节肿痛、压痛、畸形、关节功能障碍。(四)肾脏。1.痛风性肾病。出现夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。少数患者表现为急性肾衰竭,出现少尿或无尿,尿中可见大量尿酸晶体。2.尿酸性肾石病。较小者呈沙砾状随尿排出,可无明显症状。较大者引起肾绞痛、血尿、排尿困难、肾积水、肾盂肾炎或肾周围炎等。

    临床上,痛风患者有个体差异,治疗情况也各不相同,一些患者长期停留在高尿酸血症期,终身无痛风性关节炎的临床症状;有的患者在痛风早期,有几次急性痛风性关节炎的发作后永不复发;一部分患者虽然病程较长,进人痛风中期,有痛风石的形成,但长期用药,病情稳定,而不再发展;而也有患者进入晚期,最终死于肾功能衰竭或其他并发症。临床上还可以出现病情发展在中、晚期,有关节损害和痛风石的形成,而无肾脏损害;或以肾脏损害为主,无明显的关节病变和痛风石的情况。

    男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dl)、绝经前女性>358μmol/L(6.0mg/dl)可诊断为高尿酸血症。如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作,伴有高尿酸血症应考虑痛风,关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。急性关节炎期诊断有困难者,秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。急性痛风关节炎诊断多采用1997年美国风湿病学会(ACR)的分类标准。

    痛风需做的实验室检查:①血尿酸的测定;②尿尿酸的测定;③关节滑液的检查;④组织学检查,对表皮下的痛风结节可行组织活检;⑤影像学检查,对有痛风性关节炎发作的病人,应做关节X线摄片必要时可行CT以及MRI的检查。

    痛风患者X线的特点:①早期急性关节炎仅表现为软组织的肿胀,关节显影正常;②慢性期及反复发作后可见骨质有不规则或半圆形的缺损,关节面不规则,软骨面、关节腔内可见痛风结石,以及关节腔隙变窄等;③典型者由于尿酸盐侵蚀骨质,使之呈圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损。

    痛风防治目的:①控制高尿酸血症,预防尿酸盐沉积;②迅速控制急性关节炎发作;③防止尿酸结石形成和肾功能损害。(一)非药物治疗。患者的教育、适当调整生活方式和饮食习惯是痛风长期治疗的基础。要避免高嘌呤饮食,保持理想体重,每日饮水应在2000ml以上。(二)药物治疗。1.急性痛风关节炎的治疗。以下三类药物(非留类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素)均应及早、足量使用,见效后逐渐减停。急性发作期不进行降尿酸治疗,但已服用降尿酸药物者不需停用,以免引起血尿酸波动,导致发作时间延长或再次发作。2.发作间歇期和慢性期的处理治疗。目的是维持血尿酸正常水平,治疗目标是使血尿酸<6mg/dl,以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。3.伴发疾病的治疗。痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种,如高血压、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病等。这些疾病的存在增加了痛风发生的危险。因此在痛风治疗的同时,应积极治疗相关的伴发疾病。在治疗这些疾病的药物中有些兼具弱的降血尿酸作用,值得选用,但不主张单独用于痛风的治疗,如降脂药非诺贝特、阿托伐他汀等以及降压药氯沙坦及氨氯地平等。4.无症状高尿酸血症的处理原则参见高尿酸血症。(三)手术治疗。必要时可选择剔除痛风石,对残毁关节进行矫形等手术治疗。

    痛风的基础治疗包括:调节饮食,控制热量,控制体型,防止超重和肥胖;严格限制高嘌呤饮食的摄入;严禁饮酒;适当运动,多饮水,多排尿;不使用促进尿酸排泄的药物;避免诱因,积极治疗相关疾病。

    常见食物含嘌呤情况:(1)含嘌呤高的食物(每l00g食物含嘌呤100~1000mg)包括:肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母等。(2)含嘌呤中等的食物(每l00g食物含嘌呤75~l00mg)包括:鱼类有鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼;肉食有熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉;禽类有鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡。(3)含嘌呤较少的食品(每100g食物含嘌呤)包括:米、面、蔬菜、各种蛋类、奶制品、水果及饮料等。

    当饮水量不足而致尿量减少、尿液过于酸性时,尿酸就不容易溶解而易沉积于肾脏内,即使肾功能完全正常也是如此。为了使尿酸充分排泄,就必须有足够的饮水,使尿量增加,并注意尿液pH值的调整,勿使尿液过于酸性。了解这一点对痛风患者的自我保健十分重要。