蛛网膜下腔出血

     颅内血管破裂,血液流人蛛网膜下腔,称之为蛛网膜下腔出血(SAH)。

    病因:(1)颅内动脉瘤.是最常见的病因(约占50%~80%)。其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%,可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。(2)血管畸形。约占SAH病因的10%,其中动静脉畸形(AVM)占血管畸形的80%。多见于青年人,90%以上位于幕上,常见于大脑中动脉分布区。(3)其他。如moyamoya病(占儿童SAH的20%)、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。此外,约10%患者病因不明。

    临床表现:1.—般症状。蛛网膜下腔出血(SAH)临床表现差异较大,轻者可没有明显临床症状和体征,重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多,起病突然(数秒或数分钟内发生),多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。一般症状主要包括:(1)头痛;(2)脑膜刺激征。患者出现颈强、Kernig征和Brudzinski征等脑膜刺激征,以颈强直最多见,而老年、衰弱患者或小量出血者,可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现,3~4周后消失。(3)眼部症状。20%患者眼底可见玻璃体下片状出血,发病1小时内即可出现,是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致,对诊断具有提示。此外,眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。(4)精神症状。约25%的患者可出现精神症状,如欣快、谵妄和幻觉等,常于起病后2~3周内自行消失。(5)其他症状。部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。2.动脉瘤的定位症状。3.血管畸形的定位症状动。4.常见并发症。(1)再出血,(2)脑血管疼挛(CVS),(3)急性或亚急性脑积水,(4)其他。5%~10%的患者发生癫痫发作,不少患者发生低钠血症。

    突然发生的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,伴或不伴意识障碍,检查无局灶性神经系统体征,应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可临床确诊。

    急性期治疗目的是防治再出血,降低颅内压,防治继发性脑血管痉挛,减少并发症,寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。蛛网膜下腔出血(SAH)应急诊收人院诊治,并尽早查明病因,决定是否外科治疗。手术治疗选择和预后判断主要依据SAH的临床病情分级,一般可采用Hunt和Hess分级。Hunt和Hess分级<=Ⅲ级时,多早期行手术夹闭动脉瘤或者介人栓塞治疗。建议尽量在可同时提供外科和血管内治疗这两种疗法的医院内对患者进行治疗。

    蛛网膜下腔出血(SAH)总体预后较差,其病死率高达45%,存活者亦有很高的致残率。SAH预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性SAH死亡率高,约12%的患者到达医院前死亡,20%死于入院后,存活者一半遗留永久性残疾,主要是认知功能障碍。未经外科治疗者约20%死于再出血,死亡多在出血后最初数日。90%的颅内AVM破裂患者可以恢复,再出血风险较小。

    预防:(1)控制危险因素。包括高血压、吸烟、酗酒、吸毒等。(2)筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤。破裂动脉瘤患者经治疗后每,新发动脉瘤的概率为1%~2%,对此类患者进行远期的影像学随访具有一定的意义。若在动脉瘤破裂前就对其进行干预,则有可能避免SAH带来的巨大危害。但预防性处理未破裂动脉瘤目前的争议很大,应谨慎处理,充分权衡其获益和风险。

    蛛网膜下腔出血(SAH)分为外伤性和自发性两种情况。自发性又分为原发性和继发性两种类型。原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变(如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等)破裂,血液流入到蛛网膜下腔,占急性脑卒中的10%左右;继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织,血液流人蛛网膜下腔。