新型隐球菌脑膜炎

  新型隐球菌脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染,由新型隐球菌感染引起,病情重,病死率高。本病发病率虽低,但临床表现与结核性脑膜炎颇相似,故临床常易误诊。

    新型隐球菌广泛分布于自然界,如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的幾便中,为条件致病菌,当宿主的免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主,鸽子伺养者新型隐球菌感染发生率要比一般人群高出几倍。新型隐球菌中枢神经系统(CNS)感染可单独发生,但更常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时,如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和黏膜,经上呼吸道侵人体内。

    临床表现:1.起病隐匿,进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛,后持续并进行性加重;免疫功能低下的患者可呈急性发病,常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。2.神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kernig征。少数出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征。大多数患者出现颅内压增高症状和体征,如视乳头水肿及后期视神经萎缩,不同程度的意识障碍,脑室系统梗阻出现脑积水。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显,常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状,常累及听神经、面神经和动眼神经等。

    诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史,慢性隐匿病程,临床表现脑膜炎的症状和体征,脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。

    治疗:1.抗真菌治疗。(1)两性霉素B。是目前药效最强的抗真菌药物,但因其不良反应多且严重,主张与5-氟胞嘧陡联合治疗,以减少其用量;成人首次用两性霉素Bl~2mg/d,加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注,6小时滴完;以后每日增加剂量2~5mg,直至1mg/(kg·d),通常维持12周;也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药,以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。该药副作用较大,可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等,偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。(2)氟康唑。为广谱抗真菌药,耐受性好,口服吸收良好,血及脑脊液中药浓度高,对隐球菌脑膜炎有特效,每日200~400mg,每日1次口服,5~10天血药浓度可达稳态,疗程一般6~12个月。不良反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。(3)5-氟胞嘧啶。可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。单用疗效差,且易产生耐受性,与两性霉素B合用可增强疗效,剂量50~150mg/(kg·d),分3~4次,一疗程为数周至数月。不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮瘆及肝肾功能损害。2.对症及全身支持治疗。颅内压增高者可用脱水剂,并注意防治脑疝;有脑积水者可行侧脑室分流减压术,并注意水电解质平衡。因本病病程较长,病情重,机体慢性消耗很大,应注意患者的全身营养、全面护理、防治肺部感染及泌尿系统感染。

    本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高。未经治疗者常在数月内死亡,平均病程为6个月。治疗者也常见并发症和神经系统后遗症,可在数年内病情反复缓解和加重。