脊髓压迫症

    脊髓压迫症是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征,随病变进展出现脊髓半切综合征、横贯性损害及椎管梗阻,脊神经根和血管可不同程度受累。

    病因:(1)肿瘤。常见,约占本病的1/3以上,绝大多数起源于脊髓组织及邻近结构。位于髓外硬膜内最常见的是神经鞘膜瘤,脊髓内肿瘤以神经胶质细胞瘤常见,硬膜外以转移瘤多见,脊柱恶性肿瘤可沿椎管周围静脉丛侵犯脊髓,淋巴瘤和白血病少见。(2)炎症。脊髓非特异性炎症、结核性脑脊髓膜炎、严重椎管狭窄、椎管内反复注药以及多个椎间盘病变、反复手术和脊髓麻醉等可导致蛛网膜粘连或压迫血管影响血液供应,引起脊髓、神经根受累症状;结核和寄生虫等可引起慢性肉芽肿、蛛网膜炎和蛛网膜囊肿等;化脓性炎症血行播散可引起急性硬膜外或硬膜下脓肿。(3)脊柱外伤。如骨折、脱位及椎管内血肿形成。(4)脊柱退行性病变。如椎间盘突出、后纵韧带钙化和黄韧带肥厚等均可导致椎管狭窄。(5)先天性疾病。如颅底凹陷症、环椎枕化、颈椎融合畸形、脊髓血管畸形等。(6)血液疾病。血小板减少症等存在凝血机制障碍的患者腰穿后可致硬膜外血肿致使脊髓受压。

    临床表现:1.急性脊髓压迫症。急性发病,进展迅速,常于数小时至数日内脊髓功能完全丧失。多表现脊髓横贯性损害,出现脊髓休克,病变水平以下呈弛缓性瘫痪,各种感觉及反射消失,尿便潴留。2.慢性脊髓压迫症。病情缓慢进展,早期症状和体征可不明显。通常可分为三期:①根痛期。表现为神经根痛及脊膜的刺激症状;②脊髓部分受压期。可表现为脊髓半切综合征;③脊髓完全受压期。出现脊髓完全横贯性损害的症状和体征。三期表现并非截然分开,常有重叠,界限不清。

    脊髓压迫症需要的检查:凡压迫性脊髓病均应无例外地作脊椎X线检查,应根据临床征象准确选择拍摄的部位以免漏诊。脊椎本身病变常能通过拍片得到诊断,椎管内肿瘤也可压迫、破坏相应椎体而产生阳性征象,如椎间孔扩大、椎弓根间距变宽等。②脊髓碘油或碘水造影不仅对压迫性脊髓病的定位具有独到的价值,且对病变性质也能有所提示。脊髓动脉造影对脊髓血管畸形的诊断有特殊价值。③脊椎CT检查对椎管狭窄和椎间盘脱出可助诊。脊髓磁共振成像则可显示脊髓本身病变。

    诊断:首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性;再确定脊髓受压部位及平面,进而分析压迫是位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外以及压迫的程度;最后确定压迫性病变的病因及性质。(1)纵向定位。根据脊髓各节段病变特征确定。早期节段性症状如神经根痛、感觉减退区、腱反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛,尤以感觉平面最具有定位意义,MRI或者脊髓造影可辅助定位。(2)横向定位。区分病变位于髓内、髓外硬膜内或硬膜外。(3)定性诊断。髓内和髓外硬膜内病变以肿瘤最常见。脊髓蛛网膜炎导致的病损常不对称,症状时轻时重,感觉障碍多呈根性、节段性或斑块状不规则分布,压颈试验可有梗阻,蛋白含量增高;椎管造影显示造影剂呈滴状或斑块状分布。硬膜外病变多为转移癌、椎间盘(腰段、颈下段)突出。转移癌进展较快,根痛及骨质破坏明显。急性压迫多为外伤性硬膜外血肿、硬膜外脓肿,前者进展迅速,后者常伴感染的症状和体征。

    治疗:1.脊髓压迫症的治疗原则是尽快去除病因,可行手术治疗者应及早进行,如切除椎管内占位性病变、椎板减压术及硬脊膜囊切开术。恶性肿瘤或转移癌可酌情手术、放疗或化疗。硬膜外脓肿予以椎板切除清除脓肿并长期抗感染治疗。对于脊髓出血以支持治疗为主,一般不采用手术治疗,如果由于血管畸形所致的出血,可行选择性血管造影明确部位,考虑外科手术或介人治疗。2.急性脊髓压迫更需抓紧时机,在起病6小时内减压,如硬脊膜外脓肿应紧急手术并给予足量抗生素,脊柱结核在行根治术同时给予抗结核治疗。3.瘫痪肢体应积极进行康复治疗及功能训练,长期卧床者应防治泌尿系感染、压疮、肺炎和肢体挛缩等并发症。

    脊髓压迫症预后的影响因素很多,如病变性质、脊髓受损程度及治疗时机等。髓外硬膜内肿瘤多为良性,手术彻底切除预后良好;髓内肿瘤预后较差。通常受压时间愈短,脊髓功能损害越小,越可能恢复。急性脊髓压迫因不能充分发挥代偿功能,预后较差。