胸痛

    胸痛是临床上常见的症状,原因颇多,且胸痛的部位和严重程度,并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经分布在食管、支气管、肺脏、胸膜、心脏及主动脉的神经末梢,均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类,再在此大类中鉴别各个原因。

病因分类:

    (一)胸壁病变。胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种,如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、痛性肥胖症、肌炎及皮肌炎、流行性肌痛、颈椎病、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征:①疼痛的部位固定于病变处,且局部有明显压痛。②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。(二)肺及胸膜病变。肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感,肺炎、肺结核、肺脓肿、肺梗死等,由于病变累及壁层胸膜而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积液与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为:①多伴咳嗽或咳痰。②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重,其他胸壁活动并不引起疼痛。③胸壁局部无压痛。④常伴有原发疾病之症征。⑤X线检查可发现病变。(三)心血管系统疾病。常见原因心绞痛、心肌梗死及心包炎。心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣疾病及心肌病引起的胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第五肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛。其共同特征为:①疼痛多位于胸骨后或心前区,少数在剑突下,可向左肩放射。②疼痛常因体力活动诱发或加重,休息后好转。(四)纵隔及食道病变。较少见,常见原因有急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食道炎、食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压、神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管粘膜而引起。其共同特征为:胸痛位于胸骨后,呈持续进行性隐痛或钻痛,常放射至其他部位。吞咽时疼痛加剧,伴有吞咽困难。(五)横膈病变。病因可在横膈本身或由腹腔脏器疾病所引起。常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病变引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为:一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时,疼痛可放射至肩部及颈部。

相关检查:

    实验室检查:血常规是例行的检查,白细胞的变化可提供一定的依据。痰的细菌学检查可以确定肺炎及肺结核的病原菌,脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断。胸腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检查,对诊断均有裨益。血尿肌红蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。器械检査:胸腔内脏器疾患需借助有关的器械检查确定诊断。如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断。超声心动图对心包积液的诊断及观察积液量有重要意义,肯定瓣膜病诊断。胸部X线检查在现代胸部疾患的诊断中占有重要的地位,常规X线检查可显示许多胸部病变的影像,作为病变的诊断依据如肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌、胸膜病变、气胸等。CT检查具有很高的分辨率,诊断准确性和敏感性甚高,CT是横断面显示胸部断面图像,对纵隔旁、横膈周围及胸膜下病灶的显示效果良好,常能区别血管、脂肪、水及各种软组织密度的病变;常用于纵隔内病变肺门增大的鉴别,肺内微小病灶及胸膜病变。MRI检查具有能冠状面和矢状面断层成像,并对纵隔内软组织分辨率更高等优点,能直接三维,甚至任意角度斜切面成像更有利于病变的显示和定位;但CT、MRI检查在胸部病变不宜作为首选,只能作为进一步检查的方法。放射性核素扫描对肺梗死、肺内占位病变、心肌梗死的诊断有帮助。心导管检查对于先天性和某些后天性心血管疾病诊断有特别价值,对肺部疾病的诊断亦有意义。纤维支气管镜可深入到段和亚段支气管,可在直视下作活检和刷检,作活组织病理检查,支气管肺泡灌洗液作微生物学、细胞学、免疫学、分子生物学检查对肺疾病的病因和病理诊断很有帮助。胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊断、气胸的分类及治疗。