肝肿大

    肝肿大可由许多疾病引起,是临床上一个重要体征。正常肝脏大小为长径25cm×上下径15cm×前后径16cm。国人成年男性的肝平均重1342g,女性1234g,约占体重1/50,胎儿和新生儿的肝相对地较成人大,约占体重1/20。正常肝上界与膈穹窿一致,在右侧腋中线起于第7肋,至右锁骨中线平第5肋,再向左至前正中线后越过胸骨体与剑突交界处,至左锁骨中线稍内侧平第5肋间隙,肝的下界与肝前缘一致,在右侧腋中线起自第11肋,沿右侧肋弓下缘至第9肋软骨尖处,离开肋弓,斜向左上方达剑突之下,在前正中线超出剑突以下约3cm。肝的位置与性别、年龄、体型有关,可随呼吸、内脏活动及体位的不同而发生一定程度的改变,站立位及吸气时下降,仰卧位和呼气时上升,在平静呼吸时升降之差约3cm,5岁以下儿童、多饮水、饭后、晚间、运动后、高原生活2个月以上的人,在肋缘下1~2cm,肝脏常可被触及,边缘锐利,质软,无压痛。有时肋下触到的肝脏不是由于肝肿大,而是由于肝位置下移,此可见于经产妇女腹壁松弛者、歌唱或演奏者横膈运动过分发达、肺气肿、右胸腔大量积液、膈下脓肿者。有时胆囊肿大、横结肠肿瘤、胰腺囊肿、胃癌、右肾下垂、右肾积水、右肾囊肿、嗜铬细胞瘤等也可被误认为肝肿大,但呼吸移动度不如肝脏大,边缘不如肝脏清晰,故应结合病史、肝脏的位置、形态、质地、呼吸移动度、有否压痛及其它检查结果来确定病理性肝肿大。

病因分类:

    引起肝肿大的疾病很多,归纳如下。一、感染性肝肿大。(一)病毒性感染。甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎,传染性单核细胞增多症,巨细胞病毒感染,黄热病,风疹,单纯疱疹病毒,柯萨奇病毒,腺病毒,带状疱疹,麻疹病毒等感染。(二)衣原体性感染。如鹦鹉热等。(三)立克次性感染。斑疫伤寒,Q热等。(四)细菌性感染。急性梗阻性化脓性胆管炎,慢性胆管炎,原发性硬化性胆管炎,细菌性肝脓肿,肝结核。(五)螺旋体性感染。钩端螺旋体病,回归热,肝梅毒,莱姆病等。(六)真菌性感染。放线菌病,芽生菌病,球孢子菌病,隐球菌病,组织浆菌病,念球菌病,曲菌病,毛霉菌病等。(七)原虫性感染。阿米巴性肝脓肿,黑热病,疟疾,弓形体病,锥虫病,梨形鞭毛虫病等。(八)蠕虫性感染。血吸虫病,华支睾吸虫病,胆道蛔虫病,蝴虫性肝胺肿,包虫病,后睾吸虫病,肝片形吸虫病,弓首蛔蚴病,毛细线虫病,粪圆线虫病,肺吸虫病等。二、非感染性肝肿大。(一)中毒性。可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、醋氨酚、丙戊酸钠、重金属、磷、砷、异硫氰基化合物、三硝基甲苯、单胺氧化酶抑制剂、对氨柳酸盐、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、硫唑嘌啉、甲氨蝶呤、双环己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化钍、聚氯乙烯、黄曲霉素、毒蕈、异烟肼、辛可芬、保泰松、利福平、四环素、双醋酚酊、氯丙嗪、甲基睾丸酮、口服避孕药、酮康唑、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃咀啶、磺胺药、硫脲类、降糖灵等引起。(二)淤血性。充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞征、肝静脉阻塞等。(三)胆汁郁滞性。肝内胆汁淤积、肝外胆汁淤积、胆总管结石、胆管癌、胰头癌、壶腹癌等。(四)代谢障碍性。脂肪肝、Reye综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、血色病、叶啉病、肝糖原过多症、类脂组织细胞增多症、家族性脾性贫血、胆固醇酯贮积病、神经节甙脂病、粘多糖沉着症、半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、囊性纤维化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代谢紊乱症等。(五)肝硬化。门脉性、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、继发性胆汁性、心源性肝硬化等。(六)肿瘤和囊肿。原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞瘤、类癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管内皮瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病、非寄生虫性肝囊肿等。(七)其他。如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、各种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。

相关检查:

    一、实验室检查。(一)血液检查。细菌感染或阿米巴肝脓肿时白细胞增多,病毒性感染或脾功能亢进时白细胞减少。食管静脉破裂后、脾功能亢进或叶酸缺乏红细胞和血红蛋白减少。肝硬化、重症肝炎、长期阻塞性黄疸时肝脏蛋白合成障碍或弥散性血管内凝血引起凝血机制异常。病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒分离阳性而获诊断。钩端螺旋体病、梅毒、真菌病、吸虫病等均可检测血清中特异抗体,包虫病、吸虫病、结核等可作皮内试验。(二)粪便检查。粪便中可找到虫卵或滋养体。(三)十二指肠引流。对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助,引流液中可发现致病菌。(四)肝功能试验。1.蛋白质代谢的试验。(1)血浆蛋白。(2)血清絮浊试验。(3)氨耐量试验。此试验对判断肝硬变患者有无侧枝循环形成有一定诊断价值,但有引起肝昏迷的危险。2.糖类的试验。胰岛素抵抗试验是慢性肝病时糖代谢障碍的特征之一;肝细胞缺氧可阻断肝中半乳糖的代谢,这是肝病的特殊因素。3.脂类代谢试验。血清磷脂测定对肝细胞性及梗阻性黄疸的鉴别有意义。4.酶学的试验。是肝病临床上不可缺少的生化检查手段,对于发现肝胆疾病,阐明疾病过程的性质,明确病变的细胞内定位有重要意义。5.胆红素和胆汁酸代谢的试验。血清胆红素测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演变过程,反映肝细胞损害程度和判断预后。尿液胆红素定性试验可早期发现肝损害,早期肝外胆道阻塞的识别和黄疸的鉴别。血清胆汁酸可灵敏的早期发现轻度肝损害,可将肝炎、肝硬变与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。6.色素的排泄试验。酚四溴酜钠(BSP)排泄试验可反映肝血流量的多少及肝细胞功能的状态,此试验作为发现及判断肝病程度的一个灵敏指标。靛氰绿ICG排泄试验是检验肝功能最好的、最有实用价值的染料,较RSP安全,在慢性肝病应用时优于BSP试验。7.激素的代谢试验。在除外内分泌疾患或其他有关因素的情况下,测定血清、尿中激素或其他代谢产物,可以反映肝脏的功能状态。肝病时血清中T1降低,反T3相应升高。8.维生素的代谢试验。肝病时维生素代谢及与其相联系的一系列体内生化反应均可发生异常,检测体内的维生素代谢状态,不仅对肝病患者的营养治疗具有指导意义,且有助于理解和认识肝病时各种临床表现的发生机制,在少数情况下,也可用于判断肝功能,协助诊断。肝病和阻塞性黄疸时维生素E吸收减少,血浆内浓度降低,但与肝病严重度不成比例。血转醇酮酶测定可反映体内维生素B1代谢状态。9.药物转化功能的试验。药物转化功能和肝合成功能变化相一致,凡血浆白蛋白降低,凝血酶原时间延长注射维生素K无效者,其药物转化功能亦见减低,其敏感度高于血浆蛋白、胆红素和凝血酶原时间测定,与磺溴酞钠排泄、半乳糖清除试验相仿,但不如GPT和吲哚氰绿排泄试验。轻度肝损害者,药物转化功能试验仍在正常范围,中度以上或重度肝损害则呈减低,此时判断肝病预后有帮助。二、器械检查。(一)超声检查。超声在肝胆疾病的诊断上可用于测量肝脾及胆囊位置、大小、形态以及观察肝静脉、门静脉及其分支的变化;确定肝胆疾病的性质、部位和范围,证实临床印象诊断和解决特殊问题;可在超声探查的指引下进行经皮经肝穿刺胆道造影和引流,肝穿刺活体组织检査;对已确诊的肝胆疾病进行治疗随诊观察;进一步验证核素检查的结果,确定病变性质和深度,肝胆疾病与周邻脏器的关系。B超检查对肝内占位性病变的诊断意义较大,直径超过lcm的占位性病变可以被检出。(二)X线检查。1.胸透。可确定右膈的位置、形状及运动。2.胃肠钡餐。能发现食管静脉曲张,并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有助。3.胆囊或胆管造影。对胆囊病变或胆道梗阻有诊断价值,但不适于黄疸患者,此时需作经皮经肝穿刺胆管造影术以明确有无结石或肿瘤性梗阻,其对胆管病变影像的清晰度较ERCP为好,较排泄造影更好,但凝血酶原时间明显延长时禁忌。十二指肠纤维内镜进行逆行胆管造影的效果和经皮穿刺者相似。(三)CT与MRI。对肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的诊断,MRI不如CT,但对肝囊肿、肝血管瘤的诊断MRI优于CT。(四)放射性核素扫描。可以动态观察在肝、胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况,可显示肝脏的大小、位置、形态,主要用于诊断肝内占位性病变,血池填充对血管瘤有确诊意义,还可协助鉴别肝内胆汁郁积还是肝外梗阻性黄疸。较X线肝胆造影为优。(五)腹腔镜检查。对各种肝病的诊断与鉴别诊断有一定的帮助,用于确诊肝炎、肝炎病期、肝炎并发症;肝硬变的原因、性质、程度;肿瘤的性质、部位、程度;决定是否须剖腹探查,以及肿瘤能否切除;对鉴别肝外梗阻和肝内胆汁淤积亦有一定帮助。(六)肝血管造影。有脾门静脉造影、肝静脉造影、肝动脉造影、经脐静脉门脉造影等方法。脾门静脉造影可了解门静脉系统梗阻情况和测定门静脉压力。肝静脉造影可了解肝静脉的梗阻情况。肝动脉造影对肝脏肿瘤手术切除的可能性和切除范围的估计有一定的帮助。MRI可取代部分侵人性的血管造影检查。(七)肝血流图。是一种无损伤性检查肝脏和血管机能的一种方法,通过测定肝区组织对高频电流的阻抗变化,以反映肝脏的血液循环状态,并藉以判断肝脏功能及病理变化,诊断和了解疾病的演变、预后和转归,肝血流图对病因虽无特异性,但对肝脏病变程度的反映具有意义,对慢性肝炎、肝硬变、早期门脉高压、心源性肝淤血的判断、肝癌的诊断和定位都有一定的价值。(八)肝穿刺活体组织检查。其适应证是原因未明的肝肿大,对明确诊断、判断疗效和预后,了解各种肝病的演变过程,提供了可靠的科学依据。在重度黄疸、腹水或凝血障碍时则为禁忌。