黄疸

    黄疸是指皮肤、巩膜与粘膜因胆红素沉着所致的黄染。正常血清总胆红素浓度为1.7~17.1?mol/L,其中一分钟胆红素(即直接胆红素)低于3.4?mol/L,当总胆红素浓度在34?mol/L时,临床即出现黄疸。血清中胆红素浓度超过正常范围而肉眼看不到黄疽时,称为隐性黄疸。观察黄疸应在天然光线下进行,须与服用大量阿的平、胡萝卜素等所致的皮肤黄染相区别,尚须与球结膜下脂肪积聚相区别。阿的平黄染多累及身体暴露的皮肤,有文献报道,此种黄染呈向心性分布,愈近角膜而愈深,其时血清胆红素不增高。胡萝卜素所致黄染,是因为胡萝卜素为黄色,许多新鲜的瓜果和蔬菜如胡萝卜、南瓜、柑桔、木瓜等含量甚多,当进食过多时,尤其是甲状腺机能减退或肝功能不全时,被吸收的胡萝卜素在肝内转化为维生素A的过程发生障碍,易致潴留而引起胡萝卜素血症,出现黄染;黄染多累及手掌、足底和皮脂腺丰富的前额及鼻等处皮肤。其鉴别方法甚易,取被检查者血清2mL,加入95%或无水酒精8mL及石油酿振荡10分钟,静置,使酒精与石油醚分离,如为胡萝卜素血症,则石油醚层呈黄色,若为胆红素,则黄色仍存留于酒精层内。球结膜下脂肪沉聚,通常见于老年人,黄染在内眦较为明显,细致观察可见球结膜凹凸不平,皮肤无黄染,血清胆红素不高。

病因分类:

    一、溶血性黄疸。二、肝细胞性黄疸。(一)黄疸型病毒肝炎。1.急性黄疸型病毒肝炎。2.重症病毒性肝炎:①急性重型肝炎(暴发型肝炎);②亚急性重型肝炎(亚急性肝坏死);③慢性重型肝炎。3.慢性黄疸型病毒性肝炎。(二)黄疸型传染性单核细胞增多症。(三)全身性巨细胞性包涵体病。(四)钩端螺旋体病(Weil氏病)。(五)其他急性全身性感染所致的黄疸。(六)原发性妊娠急性脂肪肝。(七)中毒性肝损伤。(八)急性醇性肝炎。(九)心源性黄疽。(十)肝硬化。(十一)甲状腺机能亢进症并发黄疸。三、阻塞性黄疸。(一)肝内阻塞性黄疽。1.肝内游胆:①毛细胆管炎性病毒性肝炎;②药物性黄疸;③妊娠期特发性黄疸;④醇肝综合征;⑤良性手术后黄疸;⑥特发性良性复发性肝内淤胆;⑦原发性胆汁性肝硬化。2.肝内机械性梗阻:①原发性硬化性胆管炎;②肝内胆管结石;③华支睾吸虫病;④蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎;⑤阻塞性黄疸型肝癌。(二)肝外阻塞性黄疸。1.急性梗阻性化脓性胆管炎。2.胆总管结石。3.先天性胆总管囊肿。4.胰头癌。5.乏特氏壶腹周围癌。6.急性与慢性胰腺炎。7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病。8.原发性胆囊癌。9.十二指肠球后溃疡。四、胆红素代谢功能缺陷疾病。(一)先天性胆红素代谢功能缺陷。1.Gilbert综合征。2.Dubin-Johnson综合征。3.Rotor综合征。4.Crigler-Najjar综合征。(二)获得性胆红素代谢功能缺陷。肝炎后间接胆红素过高血症。

相关检查:

    一、实验室检査。(一)肝功能试验。1.胆红素代谢测定包括血清胆红素定性与定量测定、尿胆红素和尿胆原及粪胆素测定。2.血清蛋白测定与蛋白电泳。3.血清酶活力测定。4.血清总胆固醇、胆固醇脂测定。5.血清脂蛋白X(LPX)。6.血清铁和铜含量测定。7.磺溴酜钠(BSP)潴留试验。8.吲哚青绿(ICG)滞留试验。9.凝血酶原时间测定及其对维生素K的反应。10.治疗性试验。(二)血液学检查。主要用于协助诊断溶血性黄疸。如先天性溶血性黄疸,有贫血,周围血中出现幼红细胞和网状细胞显著增多,骨髓红系统细胞明显增生活跃。在遗传性球形红细胞增多症,有红细胞脆性增加;地中海贫血时,红细胞脆性降低。抗人球蛋白(Coombs试验)在自体免疫性溶血性贫血及新生儿溶血性贫血时呈阳性反应。二、器械检查。(一)B型超声波检查。在鉴别胆汁淤积性黄疸与肝细胞性黄疸的准确率甚高,特别对肝外胆管阻塞引起的黄疽与肝内胆汁淤积的鉴别很有帮助。前者可见胆总管和肝内胆管扩张,而后者无此种现象。另外,对肝外胆管阻塞的病因、病变的部位能作出有价值的判断。(二)X线检查。1.食管、胃肠钡餐造影。如发现食管和胃底静脉曲张,可协助诊断肝硬化。十二指肠环增宽提示胰头癌。Vater壶腹癌时,利用十二指肠低张造影,可见十二脂肠降部充盈缺损,呈反“3”型。2.胆囊造影术。可了解胆囊显影情况,有无结石阴影及胆囊的收缩功能;静脉胆道造影时可了解胆道通畅与否,胆管有无增粗。3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ER-CP)。对于诊断慢性胰腺炎、胰腺癌及了解胆道系统情况有重要帮助r可区别肝外或肝内胆道阻塞的部位;通过十二指肠镜可直接窥见壶腹区与乳头部有无病变,并可做活组织检查。4.经皮肝穿剌胆管造影(PTC)。能清楚显示肝内、外整个胆道系统,可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸,如造影剂显示肝内胆管分支扩张,说明是肝外阻塞,若穿刺不易进入胆管或胆管显影正常,则属肝内胆汁淤积。此外,对胆管阻塞的部位、程度、病变范围等亦能准确了解。5.电子计算机断层摄影(CT)。上腹部CT检查能同时显示肝脏、胆道与胰腺等脏器图像,对肝胆和胰腺疾病引起黄疸的鉴别提供重要资料。能较准确地判断肝外胆道有无阻塞及阻塞部位与范围,对胰腺及肝脏占位性病变的诊断准确性很高。(三)核素扫描。(四)肝穿刺活组织检查。肝活组织检查能协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁淤积及Dubin-Johnson综合征等。肝外阻塞性黄疸病例,肝穿刺时可能发生胆汁性腹膜炎及出血,应慎用。(五)腹腔镜检查。能较大范围地看清肝、胆囊、腹膜、脾等,甚至可以看到部分胰脏,同时可以取组织活检或做胆道造影检查,有助于黄疸的鉴别。(六)剖腹探查。经现有的检查,仍有少数病例不能肯定是否有肝外阻塞性黄疸,宜剖腹探查,同时可以取组织活检。但剖腹探查能造成病毒性肝炎10%的死亡率,应予注意。(七)选择性腹腔动脉造影。能显示血管改变,得知肝、胰病变的部位和范围。尤其对占位性病变的诊断价值很大。脾门静脉和脐静脉造影,通过显示门脉血管系统,可以发现门脉阻塞部位及肝占位性病变。