呕血与黑便

    呕血与黑便是上消化道出血的主要表现,上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胰腺、胆道的急性出血。一般而论幽门以下出血时常引起黑便,而幽门以上出血则往往兼有呕血,如幽门以下部位出血量多,血液返流入胃,也可引起呕血。又如幽门以上出血量少,血液在胃内不引起呕吐反射,则全部血液流入肠内表现为黑便。黑便者可无呕血,而呕血者则均有黑便。呕血的性状主要取决于出血量及其在胃内停留的时间,呕出鲜红色血液或血块者表示出血量大,在胃内停留的时间短。而出血量少而慢,在胃内停留时间长,血液经胃酸作用后呕出的血液呈赤豆色,或咖啡渣色。黑便的色泽主要取决于血液在肠内停留时间的长短,其次是出血位置的高低,上消化道出血时,肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁,大便呈柏油样黑色。如出血量大,肠蠕动过快则出血暗红色甚至鲜红色血便。大量呕血和黑便后可导致体温升高和氮质血症,体温一般在38℃左右,可持续3~5天,体温升高的原因是由于血容量急剧减少周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍。大出血后血中尿素氮常增高,称为肠源性氮质血症,一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24~48小时达高峰,3~4日后才降至正常。尿素氮升高的原因主要是由于血液进入肠道,蛋白分解产物被吸收所引起。其次是由于大出血后周围循环衰竭,肾血流量与肾小球滤过率下降导致肾前性氮质血症。

病因分类:

    一、门脉离压导致血管破裂出血。常见于肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化等导致食道和胃底静脉曲张破裂出血。此外门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞、肝静脉阻塞等导致的门静脉高压。二、炎症与溃疡。(一)炎症。返流性食管炎,急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服消炎痛、强的松、水杨酸类药物导致的急性胃粘膜损害。此外也可见于慢性胃炎、十二指肠炎、胃大部切除术后胆汁返流引起的吻合口炎与残胃炎。(二)溃疡。食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤。三、肿瘤。(一)恶性肿瘤。常见的恶性肿瘤有食管癌、贲门癌、胃癌、冑恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌等。(二)良性肿瘤。胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤。四、物理或化学损伤。(一)物理损伤。剧烈呕吐引起的食管、贲门粘膜撕裂,器械检查或异物损伤,食管癌深部X线照射引起的放射性损伤。(二)化学损伤。强酸、强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤。五、全身性疾病。(一)血液病。急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜,弥漫性血管内凝血等。(二)血管性疾病。过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。(三)应激性溃疡。严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、休克、重症心力衰竭等引起的应激状态。(四)其他。尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病等。六、其他。动脉瘤破入食道、胃、十二指肠,肝或脾动脉瘤破入上消化道,胃及十二指肠结核病。

相关检查:

    一、实验室检查。呕血黑便后白细胞、血小板低于正常有助于肝硬化的诊断,尤其出血后出现黄疸、肝功能异常、白蛋白减低并出现腹水,更有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。血小板计数低,白细胞计数及分类有异常,凝血试验异常,结合骨髓检查有助于血液病及出血性疾病之诊断。二、器械检查。(一)B型超声和CT检查。B超和CT对肝胆和胰腺病变可提示较可靠的诊断依据。1.肝硬化。可显示肝脏的大小及有无占位性病变,脾脏的大小,门静脉及脾门静脉的宽度,有腹水时可发现液性暗区。2.胆囊、胰腺。胆囊有占位性病变时,可显示胆囊壁不均匀增厚,腔内有形态及位置固定的不随体位变动的团块为本病的基本特征。胰腺检查除直接观察肿瘤大小,还可了解癌肿的浸润程度,肝脏及周围转移情况。(二)三腔二囊管压迫止血。患者出现呕血时急下三腔二囊管,食道囊和胃囊分别注气,然后用生理盐水冲洗胃内残留的血液,干净后不再出血则支持食管、胃底静脉曲张破裂出血,否则出血可能来自溃疡病、胃癌、出血性胃炎等。(三)纤维内镜检查。急诊内镜检查前先用4℃生理盐水反复冲洗胃腔,待出血停止后迅速内镜检查,可发现食管、胃、十二指肠的病变及出血部位并可做活检。继续出血者可用凝血酶、8mg%去甲肾上腺素喷撒止血,也可用5%~10%孟氏液止血。曲张静脉可注射5%鱼肝油酸钠止血。溃疡出血可在内镜下高频电灼、激光止血。(四)X线钡餐检查。对食管、胃底静脉曲张,消化性溃疡,肿瘤等确诊有重要价值,一般主张出血停止一周后检查。对于急性胃粘膜损害或浅小的溃疡可在短期内愈合,延误检查使X线检查的阳性率降低,故有人主张在出血停止后1~2天进行钡餐检查。(五)选择性动脉造影。纤维内镜检查若无阳性发现,而患者仍有活动性出血时,可经股动脉插管进行选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影,造影剂溢出的部位,即是出血的部位。